Badanie genetyczne w kierunku czerniaka — geny, dla kogo, co zmienia wynik

Czerniak u mamy, u brata albo u kilku osób w rodzinie to częsty powód, dla którego ktoś zaczyna szukać badania genetycznego. To rozsądne pytanie, ale odpowiedź jest bardziej złożona, niż obiecują oferty testów online. Odziedziczoną zmianę w genie wysokiego ryzyka ma tylko niewielka część osób z czerniakiem, a wynik ujemny nie zwalnia z kontroli skóry.

W tym artykule wyjaśniamy, kiedy czerniak ma podłoże rodzinne, jakie geny się bada, czym badanie predyspozycji różni się od badania mutacji BRAF w guzie, kto w Polsce kwalifikuje się do badania w poradni genetycznej i co w praktyce zmienia wynik dodatni, ujemny albo niejasny.

Czerniak w rodzinie to powód, by regularnie badać znamiona. Umów wideodermatoskopię w jednym z naszych ośrodków:

• Warszawa - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Poznań - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Wrocław - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Kraków - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Szczecin - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Gdańsk - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Lublin - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Katowice - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków

Czy czerniak jest dziedziczny?

Szacuje się, że około 5–10% czerniaków pojawia się w rodzinach, w których chorowało kilka osób [NCI PDQ]. Samo to nie znaczy jeszcze, że przyczyną jest jeden uszkodzony gen. Krewni dzielą jasną karnację, skłonność do piegów i oparzeń, podobną liczbę znamion i często podobne nawyki słoneczne. W ponad połowie rodzin z wieloma przypadkami czerniaka nie udaje się znaleźć odpowiedzialnej zmiany genetycznej [NCI PDQ].

Polskie wytyczne wymieniają predyspozycję genetyczną, na przykład rodzinny zespół znamion atypowych, obok promieniowania UV, solarium i jasnej skóry jako uznany czynnik ryzyka czerniaka [wytyczne NIO 2024]. Sam wywiad rodzinny także ma znaczenie: dzieci i rodzeństwo chorych mają około dwu-, trzykrotnie wyższe ryzyko zachorowania niż osoby bez czerniaka w rodzinie [NCI PDQ].

Czerniak rodzinny a czerniak dziedziczny

Lekarze rozróżniają dwie sytuacje. Czerniak rodzinny to po prostu kilka zachorowań w jednej rodzinie, bez względu na przyczynę. W krajach o mniejszym nasłonecznieniu, takich jak Polska, za skupisko rodzinne uznaje się już dwie chore osoby, w krajach bardzo słonecznych dopiero trzy [NCI PDQ]. Czerniak dziedziczny oznacza, że w rodzinie wykryto konkretną zmianę w genie, która przechodzi z pokolenia na pokolenie.

Najlepiej poznanym przykładem jest zespół FAMMM, czyli rodzinny zespół licznych znamion atypowych i czerniaka. Dziedziczy się go autosomalnie dominująco, a w części rodzin odpowiada za niego mutacja CDKN2A [DermNet]. Więcej o samym zespole piszemy w artykule Zespół znamion atypowych.

Centrum Badania Znamion

Nie zgaduj ze zdjęć — zbadaj swoje znamiona

72 000+wideodermatoskopii

65 000+usuniętych zmian

100+lekarzy w zespole

8miast w Polsce

Umów badanie znamion

Badanie predyspozycji a badanie BRAF: dwa różne testy

To najczęstsze nieporozumienie. Pod hasłem „badanie genetyczne czerniaka” kryją się dwa badania, które odpowiadają na zupełnie inne pytania.

Mutacja BRAF jest zmianą somatyczną: powstaje w komórkach czerniaka, nie ma jej w pozostałych komórkach organizmu i nie przechodzi na dzieci [wytyczne NIO 2024]. Wynik badania BRAF nie mówi więc nic o ryzyku dla rodziny. Szczegóły opisujemy w tekście Mutacja BRAF w czerniaku. Dalej zajmujemy się wyłącznie badaniem predyspozycji.

Jakie geny bada się w kierunku czerniaka rodzinnego?

Laboratoria oferują analizę m.in. genów MC1R, BAP1, BRCA2, CDK4, CDKN2A, MITF, TERT i POT1. Jeśli w rodzinie nie znaleziono wcześniej konkretnej zmiany, zwykle wykonuje się panel kilku–kilkunastu genów, a nie analizę jednego [NCI PDQ].

Dane w tabeli pochodzą z przeglądu NCI [NCI PDQ]. Odsetki przy CDKN2A dotyczą rodzin z wieloma zachorowaniami. W rodzinach z siedmioma do dziesięciu chorych mutację znajdowano we wszystkich, a w rodzinach z dwoma chorymi w około 14% [NCI PDQ]. Panel 30 genów u rodzin, w których nie znaleziono zmian w CDKN2A i CDK4, dał dodatni wynik tylko w 4% [NCI PDQ]. Nawet rozbudowane badanie często nie wskaże więc przyczyny.

Jak często mutacja prowadzi do czerniaka?

Nosicielstwo zmiany w CDKN2A nie oznacza pewnego zachorowania. W międzynarodowym badaniu 80 rodzin z mutacją ryzyko czerniaka u nosicieli w Europie wynosiło około 13% do 50. roku życia i 58% do 80. roku życia. W Australii, gdzie słońce jest znacznie silniejsze, sięgało 91% do 80. roku życia [Bishop i wsp. 2002]. W próbach populacyjnych, a nie w rodzinach z wieloma chorymi, szacunki są niższe: około 14% do 50. i 28% do 80. roku życia [NCI PDQ]. Ryzyko zależy więc także od ekspozycji na UV, którą każdy może ograniczyć.

Wariant A148T: ostrożnie z interpretacją

W ofertach polskich laboratoriów często pojawia się analiza jednego wariantu CDKN2A, oznaczanego jako A148T. Warto wiedzieć, czym on jest. W badaniu populacyjnym ze Szczecina wariant ten miało 2,9% zdrowych osób i 7% chorych na czerniaka, co odpowiadało około 2,5-krotnie wyższemu ryzyku [Dębniak i wsp. 2005]. To częsty wariant, którego znaczenie kliniczne jest nadal dyskutowane, a nie mutacja wysokiego ryzyka, jaką opisuje się w rodzinach z zespołem FAMMM. W międzynarodowej bazie wariantów ClinVar laboratoria zgodnie klasyfikują go jako łagodny (benign) [ClinVar, wariant 41580].

Ten sam zespół badaczy znalazł bardzo mało szkodliwych mutacji CDKN2A u Polaków, u których czerniak rozwinął się w młodym wieku [Dębniak i wsp. 2008]. Wynik dodatni w kierunku A148T nie powinien więc wywoływać paniki, a wynik ujemny nie wyklucza innych przyczyn rodzinnego czerniaka. Dobór zakresu badania najlepiej zostawić genetykowi.

Dla kogo jest badanie genetyczne w kierunku czerniaka?

Badanie ma sens wtedy, gdy prawdopodobieństwo znalezienia zmiany jest realne. Polskie wytyczne nie podają osobnych kryteriów kwalifikacji, dlatego w praktyce odwołuje się do zasad międzynarodowych. Amerykańska sieć NCCN sugeruje rozważenie poradnictwa i badania CDKN2A, gdy u danej osoby lub w jej rodzinie wystąpiły [NCI PDQ]:

• trzy lub więcej inwazyjnych czerniaków skóry, także u jednej osoby,
• czerniak inwazyjny razem z rakiem trzustki lub gwiaździakiem (guzem mózgu).

Panel wielu genów warto rozważyć, gdy w rodzinie obok czerniaka występowały czerniak oka, gwiaździak, międzybłoniak, rak piersi, rak trzustki lub rak nerki [NCI PDQ]. Próg zależy od tego, jak często czerniak występuje w danym kraju. Według tzw. reguły „dwójek i trójek” w regionach o niższej zachorowalności do poradnictwa kieruje się już osobę lub rodzinę z dwoma czerniakami albo z czerniakiem i rakiem trzustki. W krajach o wyższej zachorowalności, takich jak USA czy Australia, potrzeba trzech zachorowań [Leachman i wsp. 2009; Leachman i wsp. 2017]. Polska, z zachorowalnością około 6 na 100 tys. [wytyczne NIO 2024], jest zaliczana raczej do pierwszej grupy. To jednak zasada pomocnicza, a nie polskie kryterium — o tym, czy badanie genetyczne jest wskazane, decyduje lekarz poradni genetycznej po zebraniu wywiadu rodzinnego.

Sygnały, które warto zgłosić lekarzowi:

1. Ktoś w rodzinie zachorował na czerniaka przed 50. rokiem życia albo miał kilka niezależnych czerniaków.
2. W rodzinie był czerniak i rak trzustki po tej samej stronie.
3. Masz bardzo liczne znamiona atypowe, a w rodzinie był czerniak.
4. U krewnego wykryto już mutację w genie predyspozycji. Wtedy wystarczy badanie tej jednej zmiany.

Kiedy badanie niewiele wnosi

Jeden czerniak u dalszego krewnego w starszym wieku, bez innych sygnałów, to sytuacja częsta i zwykle nie wymaga badań genetycznych. Wystarczą regularne badania skóry. Testy kupowane „na wszelki wypadek” mają jeszcze jedną wadę: mogą ujawnić wariant o nieznanym znaczeniu, który budzi niepokój, a nie daje wskazówek.

Jak wykonać badanie genetyczne w Polsce?

Krok 1. Skierowanie. Do poradni genetycznej działającej w ramach NFZ potrzebne jest skierowanie. Najczęściej wystawia je lekarz rodzinny. Wystarczy wpis „Skierowanie do poradni genetycznej” z kodem Z80, czyli obciążeniem rodzinnym nowotworami złośliwymi [Medycyna Praktyczna]. Poradnie zajmujące się nowotworami dziedzicznymi działają zwykle przy ośrodkach onkologicznych.

Krok 2. Konsultacja. Genetyk rysuje rodowód obejmujący co najmniej trzy pokolenia i pyta o wiek zachorowania i rodzaj nowotworów. Przydaje się dokumentacja, zwłaszcza wyniki histopatologiczne krewnych. Na tej podstawie lekarz decyduje, czy badanie molekularne jest uzasadnione. Badania genetyczne należą do badań, które lekarz w poradni może zlecić w ramach NFZ [pacjent.gov.pl]. Eksperci zalecają, aby badanie poprzedzała właśnie taka rozmowa z genetykiem [NCI PDQ].

Krok 3. Pobranie materiału. Badanie wykonuje się z krwi lub śliny. Przygotowanie nie jest zwykle potrzebne, ale przed pobraniem podpisuje się zgodę na badanie genetyczne.

Krok 4. Omówienie wyniku. Wynik wraca do poradni, a genetyk tłumaczy, co oznacza dla Ciebie i krewnych.

Jeśli w rodzinie żyje osoba, która chorowała na czerniaka, to zwykle ją bada się w pierwszej kolejności. U chorego szansa znalezienia zmiany jest największa, a wynik ułatwia badanie pozostałych członków rodziny.

Co oznacza wynik badania?

• Wynik dodatni oznacza, że znaleziono zmianę chorobotwórczą. Ryzyko czerniaka jest wyższe niż w populacji, ale to nie wyrok. Krewni pierwszego stopnia mogą wykonać ukierunkowane badanie tej jednej zmiany.
• Wynik ujemny u osoby z rodziny ze znaną mutacją jest dobrą wiadomością. Ryzyko spada wtedy do poziomu wynikającego z cech skóry i ekspozycji na słońce.
• Wynik ujemny, gdy w rodzinie nie znaleziono mutacji, niewiele wyjaśnia. Brak zmiany w CDKN2A nie wyklucza zespołu rodzinnego, bo mogą za niego odpowiadać inne, jeszcze nieznane geny [DermNet].
• Wariant o nieznanym znaczeniu (VUS) nie powinien zmieniać postępowania. Lekarz decyduje na podstawie wywiadu, a nie samego VUS.

Co zmienia wynik dodatni?

Wynik nie zmienia sposobu leczenia czerniaka, jeśli się pojawi, ale zmienia sposób wczesnego wykrywania:

• Regularne badanie skóry przez lekarza z doświadczeniem w ocenie znamion. Jedne z zaleceń proponują rozpoczęcie kontroli w 10. roku życia, wizyty co pół roku do czasu, gdy znamiona są stabilne, a potem co rok [NCI PDQ]. Częstość lekarz ustala indywidualnie.
• Dermatoskopia i zdjęcia całego ciała, które pozwalają porównywać znamiona między wizytami [NCI PDQ]. Na tym polega mapowanie znamion w wideodermatoskopii.
• Comiesięczne samobadanie skóry [NCI PDQ].
• Brak „profilaktycznego” usuwania znamion. Znamiona wycina się według tych samych kryteriów co u innych osób. U nosicieli czerniak często powstaje na skórze bez wcześniejszego znamienia, a nowe znamiona wciąż się pojawiają [NCI PDQ].
• Nadzór trzustki u nosicieli CDKN2A. NCCN zaleca coroczną kontrolę trzustki (ultrasonografia endoskopowa i rezonans magnetyczny, zwykle naprzemiennie) od 40. roku życia albo 10 lat przed najwcześniejszym zachorowaniem na raka trzustki w rodzinie [NCI PDQ].
• U nosicieli BAP1 zalecenia ekspertów obejmują także kontrolę oczu i nerek [NCI PDQ]. O nowotworze oka piszemy w artykule Czerniak oka.
• Ochrona przed UV, ponieważ to czynnik, który realnie zmienia ryzyko także u nosicieli [Bishop i wsp. 2002].

Żaden lek nie jest obecnie zalecany do zapobiegania czerniakowi u osób z grupy wysokiego ryzyka [NCI PDQ].

Bez badania genetycznego: co możesz zrobić już teraz?

Badanie genetyczne nie jest warunkiem dobrej opieki. Jeśli w rodzinie był czerniak, niezależnie od wyniku:

1. Umów badanie dermatoskopowe całej skóry i zapytaj lekarza, jak często je powtarzać. Ogólne zasady opisujemy w artykule Kontrola znamion — jak często?
2. Oglądaj skórę raz w miesiącu i zapisuj zmiany. Gołym okiem nie widać wszystkiego, więc ocenę znamion zostaw lekarzowi.
3. Unikaj oparzeń słonecznych i solarium.
4. Powiedz bliskim krewnym o zachorowaniu w rodzinie, by też mogli zadbać o kontrolę.

Czerniak w rodzinie?

Wideodermatoskopia z mapowaniem znamion pozwala porównywać zmiany między wizytami i wychwycić czerniaka wcześnie.

Umów się

Najczęstsze pytania

Czy czerniak jest genetyczny?

W większości przypadków nie. Około 5–10% czerniaków występuje w rodzinach, w których chorowało kilka osób, a u części z nich przyczyną jest odziedziczona zmiana w genie, najczęściej CDKN2A. Pozostałe czerniaki wynikają głównie z działania promieniowania UV i cech skóry. Zmiany w DNA powstałe w samym guzie, na przykład mutacja BRAF, pojawiają się w trakcie życia i nie przechodzą na dzieci.

Czy warto robić badania genetyczne na raka?

Warto wtedy, gdy wywiad rodzinny lub osobisty wskazuje na dziedziczną skłonność: kilka czerniaków u jednej osoby, kilka zachorowań w rodzinie albo czerniak razem z rakiem trzustki, czerniakiem oka czy międzybłoniakiem. U osoby bez takiego wywiadu wynik rzadko coś zmienia, a ryzyko wyniku niejasnego jest realne. Decyzję najlepiej podjąć razem z lekarzem genetykiem.

Ile kosztuje test genetyczny na raka?

W poradni genetycznej działającej w ramach NFZ konsultacja jest bezpłatna, a badanie zlecone przez genetyka może być finansowane przez NFZ, jeśli są wskazania. Prywatnie cena zależy od zakresu: analiza jednego wariantu kosztuje znacznie mniej niż panel kilkunastu genów wykonywany metodą NGS. Przed zakupem testu warto sprawdzić, czy obejmuje on geny istotne dla czerniaka i czy wynik omówi lekarz.

Po kim dziedziczymy geny raka?

Po obojgu rodzicach. Geny wysokiego ryzyka czerniaka, takie jak CDKN2A czy BAP1, dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. Wystarczy jedna zmieniona kopia od matki albo od ojca, a każde dziecko nosiciela ma 50% szans na jej odziedziczenie. Nosicielstwo zwiększa ryzyko, ale nie oznacza, że choroba na pewno wystąpi.

Gdzie czerniak najpierw daje przerzuty?

Czerniak skóry najczęściej szerzy się najpierw drogą naczyń chłonnych do najbliższych węzłów chłonnych. Dlatego po wycięciu grubszego czerniaka wykonuje się biopsję węzła wartowniczego, a w czasie kontroli USG węzłów. Przerzuty odległe mogą pojawić się m.in. w skórze, płucach, wątrobie, kościach i mózgu. Odziedziczona skłonność nie zmienia tej drogi szerzenia się.

Czy w morfologii krwi wyjdzie czerniak?

Nie. Ani morfologia, ani inne rutynowe badania krwi nie wykrywają czerniaka. Polskie wytyczne nie zalecają rutynowych badań laboratoryjnych przy rozpoznaniu, a aktywność LDH oznacza się dopiero w IV stopniu zaawansowania jako czynnik rokowniczy. Czerniaka wykrywa się, oglądając skórę w dermatoskopie, a potwierdza badaniem histopatologicznym wyciętej zmiany.

Czy do badania genetycznego potrzebne jest skierowanie?

Do poradni genetycznej na NFZ tak. Może je wystawić lekarz rodzinny, często z kodem Z80 (obciążenie rodzinne nowotworami złośliwymi). Laboratoria prywatne wykonują część badań bez skierowania, ale wynik i tak warto omówić z genetykiem, bo bez znajomości rodowodu łatwo go źle zinterpretować.

Wynik ujemny oznacza, że nie zachoruję na czerniaka?

Nie. Wynik ujemny mówi tylko, że w zbadanych genach nie znaleziono zmiany wysokiego ryzyka. W ponad połowie rodzin z wieloma przypadkami czerniaka żadnej takiej zmiany nie udaje się wykryć, a wspólne cechy skóry i nawyki słoneczne w rodzinie nadal podnoszą ryzyko. Regularne badanie znamion pozostaje potrzebne.

Podsumowanie

Około 5–10% czerniaków ma podłoże rodzinne, a tylko część z nich da się wyjaśnić zmianą w jednym genie, najczęściej CDKN2A. Badanie predyspozycji wykonuje się z krwi lub śliny i nie należy go mylić z badaniem mutacji BRAF w guzie. Najwięcej sensu ma przy kilku czerniakach u jednej osoby, kilku zachorowaniach w rodzinie albo czerniaku współistniejącym z rakiem trzustki, czerniakiem oka czy międzybłoniakiem. Kwalifikuje do niego genetyk, a na NFZ potrzebne jest skierowanie. Niezależnie od wyniku podstawą ochrony przed czerniakiem pozostaje regularne badanie znamion i unikanie oparzeń słonecznych.

Zobacz również:

Czerniak w rodzinie? Sprawdź znamiona w wideodermatoskopii

Umów się

Centrum Badania Znamion

Zbadaj znamiona w swoim mieście

WarszawaPoznańKrakówGdańskWrocławSzczecinKatowiceLublin

Umów badanie znamion

Zobacz również

• Zespół znamion atypowych — objawy, ryzyko czerniaka, FAMMM
• Mutacja BRAF w czerniaku
• Czy znamiona są dziedziczne?
• Mapowanie znamion w wideodermatoskopii
• Kontrola znamion — jak często?
• Czerniak dziedziczny — geny, ryzyko i kontrole
• Xeroderma pigmentosum — genetyczna nadwrażliwość na UV
• Czerniak — objawy, diagnostyka i leczenie