Operacja Mohsa — na czym polega chirurgia mikrograficzna, kiedy się ją stosuje i jak przebiega

Operacja Mohsa to sposób wycinania raka skóry, w którym chirurg nie zgaduje, ile zdrowej tkanki trzeba zabrać „na zapas”. Usuwa guz cienkimi warstwami i po każdej z nich ogląda pod mikroskopem cały brzeg i dno wyciętego fragmentu. Ranę zamyka dopiero wtedy, gdy w żadnym miejscu brzegu nie ma już komórek nowotworu. Wszystko dzieje się w ciągu jednego dnia, w znieczuleniu miejscowym.

Tę metodę uznaje się za leczenie z wyboru w raku podstawnokomórkowym i kolczystokomórkowym wysokiego ryzyka [DermNet — Mohs micrographic surgery]. Nie jest jednak potrzebna przy każdym raku skóry, a w Polsce nie jest refundowana [wytyczne NIO 2024]. W tym artykule wyjaśniamy, czym jest chirurgia mikrograficzna Mohsa, jak wygląda zabieg krok po kroku, komu się ją zaleca, co mówią badania o jej skuteczności i bezpieczeństwie oraz jak się do niej przygotować.

Operacja Mohsa w skrócie

• Co to jest: wycinanie raka skóry etapami, z mikroskopową oceną całego brzegu wyciętej tkanki jeszcze w dniu zabiegu.
• Na jakie nowotwory: głównie rak podstawnokomórkowy (BCC) i rak kolczystokomórkowy (SCC) wysokiego ryzyka, rzadziej inne nowotwory skóry.
• Gdzie się przydaje: w miejscach, w których liczy się każdy milimetr skóry (powieki, nos, uszy, wargi), przy guzach o niewyraźnych granicach, nawrotowych i dużych.
• Jak długo trwa: zwykle kilka godzin, czasem cały dzień, bo po każdym etapie czeka się na wynik badania mikroskopowego.
• Znieczulenie: miejscowe; pacjent jest przytomny.
• Skuteczność: w badaniu z randomizacją nawrotowy rak podstawnokomórkowy twarzy wracał po 10 latach istotnie rzadziej niż po zwykłym wycięciu.
• W Polsce: metoda nierefundowana przez NFZ; wytyczne przewidują też sytuacje, w których nie jest dostępna.
• W Twoich Znamionach: nie wykonujemy chirurgii Mohsa. Badamy zmiany, wycinamy je chirurgicznie z badaniem histopatologicznym i prowadzimy konsultacje onkologiczne.

Co to jest chirurgia Mohsa?

Chirurgia mikrograficzna Mohsa (ang. Mohs micrographic surgery, w skrócie MMS) to precyzyjna technika operacyjna, w której doszczętność wycięcia raka skóry sprawdza się mikroskopowo w trakcie zabiegu. Nowotwór usuwa się stopniowo, a po każdym etapie lekarz ocenia brzegi wyciętej tkanki. Jeśli w którymś miejscu widać jeszcze komórki raka, z dokładnie tego miejsca usuwa kolejną cienką warstwę. Procedurę powtarza się aż do uzyskania czystych brzegów [DermNet — Mohs micrographic surgery].

W polskich tekstach ta sama metoda występuje pod kilkoma nazwami: chirurgia Mohsa, operacja metodą Mohsa, zabieg Mohsa, mikrochirurgia Mohsa albo chirurgia mikrograficzna. Jej kluczowym elementem, obok mikroskopu, jest mapa, na której lekarz zaznacza, w którym miejscu rany zostały komórki nowotworu. Dzięki tej mapie kolejne cięcie jest celowane, a nie wykonywane „naokoło” [DermNet — Mohs micrographic surgery].

Polskie wytyczne opisują metodę jako warstwowe wycinanie guza ze śródoperacyjną oceną zamrożonych skrawków pochodzących z brzegów oraz dna loży po guzie. Każdy wycinek jest oznakowany, aby poszerzać wyłącznie te brzegi, w których znaleziono nowotwór. Taka procedura pozwala usunąć raka radykalnie i jednocześnie oszczędzić jak najwięcej zdrowych tkanek [wytyczne NIO 2024].

W literaturze chirurgia Mohsa należy do szerszej grupy metod z pełną oceną brzegu obwodowego i głębokiego (ang. complete circumferential peripheral and deep margin assessment, CCPDMA; nowsza nazwa stosowana przez NCCN to PDEMA). W Stanach Zjednoczonych to najczęstszy sposób takiej oceny, a w Niemczech i części Europy częściej stosuje się techniki tybińskie, o których piszemy niżej [Xu i wsp., JNCCN 2024].

Zabieg wykonuje zwykle lekarz z dodatkowym szkoleniem w chirurgii Mohsa. Jeśli rana wymaga złożonej rekonstrukcji, mogą ją przejąć chirurdzy szczękowo-twarzowi, okuloplastyczni lub plastyczni [BAD — Mohs micrographic surgery].

Zdjęcia w internecie nie zastąpią badania

U nas znamię ogląda lekarz — wideodermatoskopem, podczas jednej wizyty.

Umów się

Skąd nazwa? Krótka historia metody

Metodę opracował amerykański chirurg Frederic E. Mohs w latach 30. XX wieku. Pierwotnie nazywała się chemochirurgią: na guz nakładano pastę z chlorkiem cynku, która utrwalała tkankę jeszcze w skórze pacjenta, a dopiero potem ją wycinano i badano. Ta technika „utrwalonej tkanki” dawała wysoki odsetek wyleczeń, ale całe leczenie mogło trwać kilka dni [Trost i Bailin, Dermatol Clin 2011].

Z czasem zastąpiła ją technika świeżej tkanki: guz wycina się bez wcześniejszego utrwalania, a skrawki mrozi i ocenia od razu. To właśnie ją nazywa się dziś chirurgią mikrograficzną Mohsa. Metoda stała się elementem wielodyscyplinarnego leczenia raka skóry i w wielu krajach jest standardem przy guzach pierwotnych i nawrotowych, które rosną w sposób ciągły [Trost i Bailin, Dermatol Clin 2011].

Czym operacja Mohsa różni się od zwykłego wycięcia?

Przy klasycznym wycięciu lekarz usuwa guz razem z marginesem zdrowej skóry, od razu zszywa ranę, a tkankę wysyła do pracowni histopatologicznej. Tam po kilku dniach powstają przekroje pionowe w kilku miejscach preparatu. Patomorfolog szuka nowotworu w brzegach tych przekrojów, ale ogląda tylko część rzeczywistego brzegu wycięcia [DermNet — Mohs micrographic surgery]. Jeśli wynik pokaże komórki raka w brzegu, potrzebna jest kolejna operacja.

Przy chirurgii Mohsa ocena odbywa się w dniu zabiegu, a ranę zamyka się dopiero po potwierdzeniu, że cały nowotwór został usunięty. Tkankę zatapia się tak, aby z jednego skrawka poziomego uzyskać obraz całego brzegu bocznego i dna. Jeśli w takim skrawku widać guz, oznacza to, że wycięcie jest niepełne i potrzebny jest kolejny etap. Mapa i kolorowe oznaczenia pozwalają usunąć tylko tę tkankę, w której jest rak [DermNet — Mohs micrographic surgery].

Polskie wytyczne zalecają przy klasycznym wycięciu margines co najmniej 4 mm dla raka podstawnokomórkowego i 6 mm dla kolczystokomórkowego. Przy raku wysokiego ryzyka zalecają śródoperacyjną kontrolę doszczętności metodą Mohsa, a jeśli nie jest ona dostępna, szersze marginesy, czyli 10 mm [wytyczne NIO 2024]. Na twarzy różnica między wąskim marginesem a centymetrem zdrowej skóry wokół guza bywa różnicą między prostym szwem a złożoną rekonstrukcją.

Z tego samego powodu laseroterapia, krioterapia i elektrokoagulacja nie są metodami z wyboru przy guzach wysokiego ryzyka. Polskie wytyczne zaliczają je do metod bez możliwości oceny marginesów, podobnie jak radioterapię [wytyczne NIO 2024]. Laser, którym usuwa się łagodne zmiany skórne, odparowuje tkankę i nie zostawia materiału do badania.

Jak przebiega zabieg metodą Mohsa? Schemat krok po kroku

Operację wykonuje się zwykle w ciągu jednego dnia, ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym [DermNet — Mohs micrographic surgery]. Poszczególne kroki wyglądają tak [DermNet — Mohs micrographic surgery; BAD — Mohs micrographic surgery]:

1. Ocena i oznaczenie guza. Lekarz ogląda zmianę, obrysowuje ją markerem razem z niewielkim marginesem i często robi zdjęcie. Na skórze zaznacza też punkty orientacyjne, które pozwolą potem dopasować wynik mikroskopowy do miejsca na ciele.
2. Znieczulenie. Zastrzyk ze środkiem znieczulającym może szczypać, ale uczucie mija w ciągu najwyżej 30 sekund, potem okolica jest bez czucia.
3. Pierwszy etap. Lekarz wycina widoczny guz z wąskim marginesem. Brzegi boczne tnie skośnie, pod kątem 30–45 stopni. Krwawienie tamuje się uciskiem, koagulacją lub podwiązaniem naczyń, a ranę przykrywa tymczasowym opatrunkiem.
4. Mapa i barwienie. Wycięty fragment dzieli się na części i oznacza specjalnymi barwnikami tkankowymi. Na papierowej mapie lub zdjęciu cyfrowym zaznacza się, która część pochodzi z którego miejsca rany.
5. Mrożenie i krojenie. Technik laboratoryjny zatapia i zamraża tkankę w kriostacie, a następnie kroi poziome skrawki obejmujące cały brzeg boczny i głęboki. Skrawki barwi się hematoksyliną i eozyną.
6. Ocena pod mikroskopem. Lekarz wykonujący zabieg sam ogląda preparaty i szuka resztek nowotworu. Jeśli je widzi, zaznacza ich położenie na mapie.
7. Kolejny etap. Z miejsca wskazanego na mapie usuwa się następną cienką warstwę, tylko tam, gdzie znaleziono raka. Kroki 4–6 powtarza się aż do uzyskania czystych brzegów.
8. Zamknięcie rany. Gdy brzegi są wolne od nowotworu, lekarz omawia z pacjentem sposób zamknięcia rany i zakłada opatrunek.

Większość czasu pacjent spędza nie na sali zabiegowej, tylko w poczekalni, czekając na wynik. Na ocenę jednego etapu czeka się do około 3 godzin. Według British Association of Dermatologists w 90% przypadków guz udaje się usunąć w jednym lub dwóch etapach, ale niektórzy pacjenci potrzebują ich więcej. Cała procedura trwa średnio pół dnia, a czasem dłużej [BAD — Mohs micrographic surgery].

Pacjent jest przez cały czas przytomny. Przy kolejnym etapie znieczulenie bywa powtarzane. Niektóre ośrodki proponują lekką sedację osobom bardzo zdenerwowanym, ale trzeba to wcześniej ustalić z lekarzem i nie brać żadnych tabletek uspokajających na własną rękę [BAD — Mohs micrographic surgery].

Kiedy stosuje się chirurgię Mohsa? Wskazania

Główny powód, by wybrać chirurgię Mohsa, to zmniejszenie ryzyka niepełnego wycięcia. To oszczędza pacjentowi kolejnych operacji i może zapobiec dużym, kosztownym poszerzeniom wycięcia w przyszłości [DermNet — Mohs micrographic surgery].

Rak podstawnokomórkowy i kolczystokomórkowy wysokiego ryzyka

Największą korzyść z metody mają guzy, przy których ryzyko niepełnego usunięcia jest wysokie [DermNet — Mohs micrographic surgery; BAD — Mohs micrographic surgery]:

• nawrotowe albo wcześniej usunięte niedoszczętnie,
• powstałe na skórze, która była napromieniana,
• duże, zwłaszcza na głowie i szyi,
• o niewyraźnych granicach, przez co trudno ocenić, gdzie kończy się nowotwór,
• rak podstawnokomórkowy o agresywnym utkaniu w badaniu histopatologicznym (naciekający, mikroguzkowy lub z naciekaniem nerwów),
• rak kolczystokomórkowy o wyższym ryzyku przerzutów, np. na uchu lub wardze, z naciekaniem nerwów albo u osoby z obniżoną odpornością,
• guzy w miejscach, w których trzeba oszczędzać zdrową skórę: na powiekach, nosie, uszach, wargach i wokół ust.

Wytyczne europejskie dotyczące raka podstawnokomórkowego (EADO i współpracujące towarzystwa) zalecają, by chirurgię z kontrolą mikrograficzną proponować przy raku wysokiego ryzyka, nawrotowym i położonym w krytycznych miejscach anatomicznych [Peris i wsp., Eur J Cancer 2023]. W przypadku raka kolczystokomórkowego europejskie wytyczne z 2026 roku wskazują jako leczenie pierwszego wyboru wycięcie z pooperacyjną oceną marginesów albo chirurgię z kontrolą mikrograficzną [Stratigos i wsp., Eur J Cancer 2026]. Amerykańskie wytyczne NCCN uznają pełną ocenę brzegu za leczenie preferowane w raku podstawnokomórkowym wysokiego ryzyka i w raku kolczystokomórkowym bardzo wysokiego ryzyka [Xu i wsp., JNCCN 2024]. Polskie wytyczne zalecają przy raku wysokiego ryzyka śródoperacyjną kontrolę doszczętności [wytyczne NIO 2024].

Jak wygląda rak skóry na nosie, powiekach i uszach, czyli tam, gdzie chirurgię Mohsa stosuje się najczęściej, pokazujemy w artykule rak skóry na twarzy i nosie. Więcej o samym raku podstawnokomórkowym przeczytasz na stronie rak podstawnokomórkowy.

Kryteria AUC — gdy lekarze nie są pewni

W 2012 roku cztery amerykańskie towarzystwa opracowały tak zwane kryteria właściwego zastosowania (appropriate use criteria, AUC). Panel ekspertów ocenił 270 typowych sytuacji klinicznych. Chirurgię Mohsa uznano za właściwą w 200 z nich (74%), niepewną w 24 (9%) i niewłaściwą w 46 (17%). Autorzy podkreślają, że kryteria dotyczą „przeciętnego” pacjenta, a ostateczną decyzję podejmuje lekarz [AUC 2012, J Am Acad Dermatol]. DermNet zaznacza, że kryteria te mogą nie mieć zastosowania w każdym kraju [DermNet — Mohs micrographic surgery].

Inne nowotwory skóry

Zasady chirurgii Mohsa wykorzystuje się też przy rzadszych nowotworach. Należą do nich [DermNet — Mohs micrographic surgery]:

• włókniakomięsak guzowaty skóry (DFSP) — europejskie wytyczne uznają chirurgię z kontrolą mikrograficzną za leczenie z wyboru, a wycięcie z marginesem 2–3 cm za akceptowalną alternatywę tam, gdzie dostępne jest tylko standardowe badanie histopatologiczne [Saiag i wsp., Eur J Cancer 2025]; o tym nowotworze piszemy w artykule włókniakomięsak guzowaty skóry,
• lentigo maligna i czerniak in situ — wśród 12 ocenianych sytuacji klinicznych kryteria AUC uznały metodę za właściwą w 10, a w 2 za niepewną [AUC 2012, J Am Acad Dermatol]; szczegóły w artykule lentigo maligna,
• pozasutkowa choroba Pageta, rak mikrotorbielowaty przydatków, atypowy włókniak żółtakowaty i bardzo słabo zróżnicowany rak kolczystokomórkowy.

Przy tych nowotworach rozpoznanie komórek guza w skrawkach mrożonych bywa trudne. Dlatego często stosuje się odmianę z badaniem skrawków parafinowych, w których można wykonać barwienia immunohistochemiczne [DermNet — Mohs micrographic surgery]. Duże badania porównujące chirurgię Mohsa ze zwykłym wycięciem w tych nowotworach nie istnieją, więc decyzję podejmuje się indywidualnie.

Kiedy chirurgia Mohsa nie jest potrzebna?

Nie każdy rak skóry wymaga operacji metodą Mohsa. Wiele z nich można łatwo usunąć zwykłym wycięciem z dobrym wynikiem [BAD — Mohs micrographic surgery]. W badaniu z randomizacją różnica w liczbie nawrotów pierwotnego raka podstawnokomórkowego twarzy między obiema metodami po 5 latach nie była istotna statystycznie. Autorzy uznali, że w większości takich przypadków klasyczne wycięcie jest prawdopodobnie wystarczające [Mosterd i wsp., Lancet Oncol 2008].

Do sytuacji, w których lekarz zwykle wybiera inne leczenie, należą:

• rak podstawnokomórkowy niskiego ryzyka, dla którego polskie wytyczne przewidują zwykłe wycięcie z marginesem co najmniej 4 mm, a śródoperacyjną kontrolę brzegów zalecają dopiero przy raku wysokiego ryzyka [wytyczne NIO 2024],
• powierzchowny rak podstawnokomórkowy niskiego ryzyka, przy którym można rozważyć leczenie miejscowe lub terapię fotodynamiczną [Peris i wsp., Eur J Cancer 2023],
• osoby, które nie mogą lub nie chcą być operowane, zwłaszcza w podeszłym wieku; dla nich ważną alternatywą jest radioterapia [Peris i wsp., Eur J Cancer 2023; wytyczne NIO 2024],
• nowotwory, których komórek nie da się pewnie rozpoznać w skrawkach mrożonych; wtedy wybiera się odmiany z badaniem parafinowym lub inne leczenie [DermNet — Mohs micrographic surgery]. Sama metoda jest przeznaczona dla guzów rosnących w sposób ciągły [Trost i Bailin, Dermatol Clin 2011].

Trzeba też pamiętać o minusach metody. Na operację Mohsa zwykle czeka się dłużej niż na zwykłe wycięcie, bo w ciągu dnia można przeprowadzić mniej zabiegów. Guz może w tym czasie urosnąć. Sam dzień zabiegu jest długi i męczący, a znieczulenie często podaje się kilka razy [BAD — Mohs micrographic surgery].

Skuteczność: ile nawrotów po operacji Mohsa?

Odsetek nawrotów po chirurgii Mohsa podaje się zwykle w przedziale 1–5%, zależnie od rodzaju nowotworu i długości obserwacji [DermNet — Mohs micrographic surgery]. Najważniejsze badania to:

Przegląd badań publikowanych od 1947 roku. Dla pierwotnego raka podstawnokomórkowego 5-letni odsetek nawrotów wynosił 1,0% po chirurgii Mohsa i 10,1% po zwykłym wycięciu [Rowe i wsp., J Dermatol Surg Oncol 1989]. To zestawienie wielu badań obserwacyjnych, a nie porównanie z losowym przydziałem, więc różnica może częściowo wynikać z doboru chorych.

Badanie z randomizacją, 5 lat obserwacji. W siedmiu szpitalach w Holandii losowo przydzielono do obu metod 408 pierwotnych i 204 nawrotowe raki podstawnokomórkowe twarzy. W raku nawrotowym nawroty wystąpiły w 2,4% po chirurgii Mohsa i w 12,1% po zwykłym wycięciu, co było różnicą istotną. W raku pierwotnym wyniki wyniosły 2,5% i 4,1%, bez istotnej różnicy [Mosterd i wsp., Lancet Oncol 2008]. Część chorych nie zgłosiła się na kontrole, co osłabia wnioski.

To samo badanie po 10 latach. Skumulowane ryzyko nawrotu wyniosło [van Loo i wsp., Eur J Cancer 2014]:

Badanie przyniosło jeszcze jedną ważną informację. Ponad połowa nawrotów pierwotnego raka (56%) pojawiła się później niż 5 lat po leczeniu [van Loo i wsp., Eur J Cancer 2014]. Wcześniejszy przegląd również wskazywał, że część nawrotów ujawnia się dopiero między 5. a 10. rokiem, i zalecał obserwację do końca życia [Rowe i wsp., J Dermatol Surg Oncol 1989]. Dlatego nawet po bardzo skutecznej operacji potrzebne są regularne kontrole skóry.

Polskie wytyczne przypominają przy tym, że wciąż brakuje dobrych jakościowo badań porównujących różne metody leczenia raka skóry, a złotym standardem pozostaje leczenie chirurgiczne [wytyczne NIO 2024]. Chirurgia Mohsa jest jedną z form takiego leczenia, a nie jego zaprzeczeniem.

Odmiany: „wolny Mohs” i technika tybińska

Oprócz klasycznej chirurgii Mohsa na skrawkach mrożonych istnieją metody, które zachowują jej zasady, czyli kontrolę mikroskopową całego brzegu, odpowiednie zatapianie tkanki i mapowanie, ale korzystają ze skrawków parafinowych. Pozwala to wykonać barwienia immunohistochemiczne, które ułatwiają rozpoznanie komórek nowotworu. Takie techniki nazywa się zbiorczo „wolnym Mohsem” (ang. slow Mohs), a należą do nich między innymi tak zwany tort tybiński i technika „muffinki” [DermNet — Mohs micrographic surgery].

W Niemczech i niektórych innych krajach techniki tybińskie są bardziej rozpowszechnione niż klasyczna chirurgia Mohsa. Wymagają ścisłej współpracy chirurga z patomorfologiem, który ocenia preparaty [Xu i wsp., JNCCN 2024]. Skrawki parafinowe przygotowuje się zwykle dłużej niż mrożone, dlatego przy takich technikach czas do ostatecznego zamknięcia rany może być dłuższy niż w klasycznej chirurgii Mohsa. Zależy to od ośrodka i pracowni. W europejskich wytycznych wszystkie te techniki występują pod wspólną nazwą chirurgii z kontrolą mikrograficzną [Peris i wsp., Eur J Cancer 2023].

Ryzyko i możliwe powikłania

Chirurgia Mohsa jest bardzo bezpieczna. W największym badaniu prospektywnym, obejmującym 20 821 zabiegów w 23 ośrodkach w Stanach Zjednoczonych, działania niepożądane wystąpiły w 0,72% przypadków, poważne w 0,02%, a żaden pacjent nie zmarł [Alam i wsp., JAMA Dermatol 2013]. Wśród działań niepożądanych:

• zakażenia stanowiły 61%,
• rozejście się rany oraz częściowa lub całkowita martwica tkanek 20%,
• krwawienie i krwiak 15%.

Większość powikłań krwotocznych i problemów z gojeniem dotyczyła osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. Autorzy podkreślają jednak, że takich pacjentów można bezpiecznie operować tą metodą [Alam i wsp., JAMA Dermatol 2013].

British Association of Dermatologists wymienia jako częstsze skutki: krwawienie i siniaki przez kilka dni po zabiegu (częściej u osób przyjmujących leki rozrzedzające krew), ból, który zwykle ustępuje po paracetamolu, oraz bliznę, którą zostawia każda operacja skóry. Rzadsze są zakażenie, uszkodzenie nerwów czuciowych z drętwieniem skóry, wyjątkowo osłabienie mięśnia, i nawrót nowotworu [BAD — Mohs micrographic surgery].

Jak przygotować się do operacji Mohsa?

Ośrodek zwykle proponuje wcześniejszą wizytę, na której lekarz omawia stan zdrowia, przyjmowane leki, przebieg dnia zabiegu, opiekę po nim i inne możliwe metody leczenia [BAD — Mohs micrographic surgery]. Przed zabiegiem warto przygotować:

• listę leków i uczuleń, także leków bez recepty, suplementów i preparatów ziołowych; szczególnie ważne są kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, dabigatran i warfaryna, bo zwiększają krwawienie [DermNet — Excision of skin lesions],
• posiłek — jeśli lekarz nie zalecił inaczej, w dniu zabiegu można normalnie jeść i pić, a także zabrać jedzenie ze sobą,
• wygodne ubranie i coś do zajęcia czasu, np. książkę, bo większość dnia spędza się na czekaniu,
• transport — po zabiegu nie należy prowadzić samochodu ani jechać samemu komunikacją, więc warto umówić osobę, która odwiezie Cię do domu [BAD — Mohs micrographic surgery].

Leków przeciwkrzepliwych nie odstawiaj na własną rękę. Przerwanie leczenia bez decyzji lekarza może być groźniejsze niż sam zabieg. Lekarz prowadzący i operujący ustalą, co robić z lekami, a z badań wynika, że osoby leczone przeciwkrzepliwie można bezpiecznie operować metodą Mohsa [Alam i wsp., JAMA Dermatol 2013].

Jeśli palisz, warto przerwać na 2 tygodnie przed zabiegiem i 2 tygodnie po nim, bo palenie opóźnia gojenie [BAD — Mohs micrographic surgery].

Zamknięcie rany i rekonstrukcja

Gdy brzegi są czyste, lekarz wybiera sposób zamknięcia rany. British Association of Dermatologists wymienia pięć możliwości [BAD — Mohs micrographic surgery]:

1. gojenie samoistne — rana jest przykryta opatrunkiem i goi się sama przez kilka tygodni, do około 2 miesięcy,
2. szwy — brzegi rany zszywa się ze sobą,
3. przeszczep skóry — skórę pobraną z innego miejsca przyszywa się na ubytek,
4. płat skórny — skórę z okolicy rany lub z innego miejsca przesuwa się tak, by ją przykryła,
5. skierowanie do innego zespołu chirurgicznego, który wykona rekonstrukcję.

Wybór zależy od miejsca i wielkości rany oraz od preferencji lekarza i pacjenta. Ponieważ chirurgia Mohsa oszczędza zdrową skórę, rana bywa mniejsza niż po wycięciu z szerokim marginesem, a to może zmienić sposób rekonstrukcji [BAD — Mohs micrographic surgery]. Na czym polegają przeszczepy i płaty skórne oraz jak goją się po nich rany, wyjaśniamy w artykule przeszczep skóry po wycięciu nowotworu.

Po zabiegu: gojenie i powrót do zwykłych zajęć

Po operacji Mohsa większość pacjentów wraca do domu jeszcze tego samego dnia. Zalecenia British Association of Dermatologists są następujące [BAD — Mohs micrographic surgery]:

• Ból: przez pierwszy tydzień zwykle wystarczają odpoczynek i paracetamol.
• Opatrunek: trzeba utrzymywać go w suchości. Z prysznicem należy poczekać co najmniej 48 godzin, a podczas kąpieli w wannie trzymać opatrunek nad wodą.
• Samochód: rozsądnie jest nie prowadzić przez kilka dni i poczekać, aż poczujesz się pewnie. Decyzję warto podjąć razem z lekarzem.
• Praca: zależy od jej rodzaju i samopoczucia. Zwykle można wrócić, gdy czujesz się na siłach. Po większych zabiegach z płatem lub przeszczepem przydaje się tydzień lub dwa wolnego.
• Szwy: ośrodek wyznacza wizytę na zmianę opatrunku lub zdjęcie szwów.

Krwawienie z rany zwykle udaje się zatrzymać mocnym uciskiem czystym, złożonym ręcznikiem przez 20 minut, bez zdejmowania opatrunku. Jeśli to nie pomaga, trzeba zgłosić się do lekarza. Niewielkie zaczerwienienie i tkliwość brzegów rany są normalne, ale narastające zaczerwienienie i ból mogą oznaczać zakażenie i wymagają szybkiej oceny [DermNet — Excision of skin lesions].

Blizna jest na początku czerwona i wypukła, a przez kolejne miesiące zwykle blednie i się zmniejsza [DermNet — Excision of skin lesions]. Po zakończeniu leczenia potrzebne są regularne kontrole skóry. Część nawrotów raka podstawnokomórkowego pojawia się po wielu latach, a osoby po jednym raku skóry częściej mają kolejne [van Loo i wsp., Eur J Cancer 2014; Rowe i wsp., J Dermatol Surg Oncol 1989].

Metoda Mohsa w Polsce — kliniki, refundacja i koszt

Refundacja. Polskie wytyczne dotyczące raka skóry wprost określają chirurgię mikrograficzną Mohsa jako metodę nierefundowaną w Polsce [wytyczne NIO 2024]. Oznacza to, że na NFZ przy raku skóry wykonuje się przede wszystkim radykalne wycięcie z oceną histologiczną marginesów, a w razie potrzeby radioterapię.

Dostępność. Wytyczne nie zakładają, że metoda jest dostępna zawsze, i uwzględniają tę sytuację: przy raku wysokiego ryzyka, gdy śródoperacyjna kontrola doszczętności nie jest możliwa, zalecają wycięcie z szerszym marginesem, czyli 10 mm. Jeśli tak szeroki margines pogorszyłby efekt kosmetyczny, można rozważyć wycięcie radykalne z mniejszym marginesem [wytyczne NIO 2024]. Najprostsza droga do ośrodka wykonującego chirurgię Mohsa prowadzi przez lekarza, który rozpoznał raka i zna wynik badania histopatologicznego.

Wybierając klinikę operującą metodą Mohsa, warto zapytać:

• czy operacje wykonuje lekarz przeszkolony w chirurgii Mohsa i ilu zabiegów rocznie,
• czy ośrodek ma własną pracownię, w której skrawki są przygotowywane i oceniane w dniu zabiegu, czy stosuje technikę z badaniem parafinowym,
• kto i jak zamyka ranę, jeśli potrzebny będzie płat lub przeszczep,
• jak wygląda opieka po zabiegu i kontakt w razie powikłań.

Koszt. Ponieważ metoda nie jest refundowana, cenę ustala każdy ośrodek. Wpływa na nią liczba etapów, sposób rekonstrukcji i zakres badań. Nie mamy rzetelnych, aktualnych danych o polskich cenach, dlatego nie podajemy kwot. Wycena powinna obejmować cały dzień leczenia, a nie tylko pierwszy etap. Dla porządku: w holenderskim badaniu z randomizacją łączny koszt leczenia pierwotnego raka podstawnokomórkowego wyniósł 1248 euro przy chirurgii Mohsa i 990 euro przy zwykłym wycięciu [Mosterd i wsp., Lancet Oncol 2008]. To dane sprzed kilkunastu lat i z innego systemu ochrony zdrowia, ale pokazują, że metoda jest droższa. Część analiz wskazuje, że w rachunku długoterminowym może się opłacać, bo rzadziej trzeba operować nawroty [DermNet — Mohs micrographic surgery].

Czy w Twoich Znamionach wykonujemy operację Mohsa?

Nie, w Twoich Znamionach nie wykonujemy chirurgii Mohsa. Zajmujemy się tym, co poprzedza decyzję o leczeniu, oraz leczeniem zmian, które nie wymagają tej metody:

• badanie znamion i zmian skórnych — wideodermatoskopia całej skóry kosztuje 480 zł; lekarz ocenia zmianę w powiększeniu i decyduje, czy wymaga usunięcia,
• chirurgiczne wycięcie zmiany z badaniem histopatologicznym — chirurgiczne usuwanie znamion kosztuje 580–680 zł, a badanie histopatologiczne 150 zł; aktualne ceny znajdziesz w cenniku,
• konsultacja onkologiczna — konsultacje onkologiczne nowotworów skóry pomagają zaplanować dalsze leczenie po rozpoznaniu raka skóry.

Jeśli lekarz uzna, że Twój guz spełnia wskazania do chirurgii z kontrolą mikrograficzną, na przykład rak podstawnokomórkowy nawrotowy albo położony na powiece czy skrzydełku nosa, wyjaśni to i skieruje Cię do ośrodka, który ją wykonuje. Podejrzanych zmian nowotworowych nie usuwamy laserem, bo po laserze nie zostaje tkanka do badania.

Najczęstsze pytania

Co to jest Mohs (chirurgia Mohsa)?

To metoda operacyjnego leczenia raka skóry, w której guz wycina się etapami, a cały brzeg i dno usuniętej tkanki ocenia pod mikroskopem jeszcze w dniu zabiegu. Ranę zamyka się dopiero wtedy, gdy w brzegach nie ma już komórek nowotworu. Pełna nazwa to chirurgia mikrograficzna Mohsa, od nazwiska lekarza, który opracował jej zasady w latach 30. XX wieku.

Ile kosztuje usunięcie nowotworu skóry metodą Mohsa?

W Polsce chirurgia mikrograficzna Mohsa nie jest refundowana przez NFZ, więc cenę ustala ośrodek, który ją wykonuje. Na koszt wpływa liczba etapów, sposób zamknięcia rany i badania histopatologiczne. Przed zabiegiem warto poprosić o wycenę obejmującą cały dzień leczenia, łącznie z rekonstrukcją. W badaniu holenderskim leczenie metodą Mohsa było o około jedną czwartą droższe od zwykłego wycięcia.

Czy metoda Mohsa jest stosowana w Polsce?

Polskie wytyczne uwzględniają tę metodę, ale określają ją jako nierefundowaną w Polsce i nie zakładają, że jest dostępna zawsze. Przy raku skóry wysokiego ryzyka zalecają śródoperacyjną kontrolę brzegów metodą Mohsa, a gdy nie ma takiej możliwości, wycięcie z szerszym marginesem 10 mm. O skierowanie do ośrodka wykonującego tę operację najlepiej zapytać lekarza, który prowadzi leczenie.

Na czym polega zabieg Mohsa?

Lekarz w znieczuleniu miejscowym wycina widoczny guz z wąskim marginesem, oznacza tkankę barwnikami i zaznacza jej położenie na mapie. Z wyciętego fragmentu przygotowuje się mrożone skrawki poziome, które pokazują cały brzeg boczny i dno. Jeśli pod mikroskopem widać resztki raka, z tego jednego miejsca usuwa się kolejną cienką warstwę. Etapy powtarza się do uzyskania czystych brzegów, a dopiero potem zamyka ranę.

Ile trwa operacja Mohsa?

Zwykle kilka godzin, a czasem cały dzień. Usunięcie jednej warstwy trwa krótko, ale na wynik badania mikroskopowego czeka się do 3 godzin. Według British Association of Dermatologists w 90% przypadków guz udaje się usunąć w jednym lub dwóch etapach, a cały pobyt trwa średnio pół dnia.

Czy operacja Mohsa boli?

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, więc w trakcie wycinania nie czuć bólu. Podanie znieczulenia może szczypać, ale to uczucie mija w ciągu najwyżej 30 sekund, a przy kolejnym etapie znieczulenie bywa powtarzane. Po zabiegu przez mniej więcej tydzień zwykle wystarczają odpoczynek i paracetamol.

Czy po operacji Mohsa zostaje blizna?

Tak. Każda operacja skóry zostawia bliznę. Chirurgia Mohsa pozwala jednak usunąć mniej zdrowej skóry niż wycięcie z szerokim marginesem, dlatego rana bywa mniejsza. Wygląd blizny zależy od wielkości ubytku, miejsca i sposobu zamknięcia rany, np. szwem, płatem albo przeszczepem.

Czym chirurgia Mohsa różni się od zwykłego wycięcia?

Przy zwykłym wycięciu ranę zszywa się od razu, a patomorfolog po kilku dniach ocenia tylko wybrane przekroje brzegu. Przy chirurgii Mohsa cały brzeg boczny i głęboki ocenia się w dniu zabiegu, a ranę zamyka dopiero po potwierdzeniu, że nowotwór został usunięty. W badaniu z randomizacją dało to istotnie mniej nawrotów w nawrotowym raku podstawnokomórkowym twarzy, a metoda oszczędza zdrową skórę.

Czy chirurgię Mohsa stosuje się przy czerniaku?

W leczeniu czerniaka standardem jest wycięcie z marginesem zależnym od grubości nacieku, zgodnie z wytycznymi. Metody z pełną kontrolą brzegów rozważa się głównie przy czerniaku in situ i lentigo maligna, zwykle w odmianie z badaniem skrawków parafinowych, czyli tak zwanym wolnym Mohsem. O sposobie leczenia czerniaka decyduje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne.

Czy można prowadzić samochód po operacji Mohsa?

W dniu zabiegu nie. British Association of Dermatologists zaleca, by na operację i z powrotem zawiozła pacjenta inna osoba, i odradza prowadzenie samochodu przez kilka dni po zabiegu. Moment powrotu za kierownicę warto ustalić z lekarzem, zwłaszcza gdy opatrunek jest na twarzy w okolicy oka.

Podsumowanie

Chirurgia mikrograficzna Mohsa to wycinanie raka skóry warstwa po warstwie, z oceną całego brzegu pod mikroskopem jeszcze w dniu zabiegu. W raku podstawnokomórkowym i kolczystokomórkowym wysokiego ryzyka wytyczne uznają ją za jedną z metod leczenia z wyboru, a w badaniu z randomizacją dała istotnie mniej nawrotów niż zwykłe wycięcie w nawrotowym raku podstawnokomórkowym twarzy. Oszczędza też zdrową skórę tam, gdzie każdy milimetr ma znaczenie: na powiekach, nosie, uszach i wargach. Jest bezpieczna, ale długa, droższa od zwykłego wycięcia i w Polsce nierefundowana. Przy większości małych raków o niskim ryzyku klasyczne wycięcie z badaniem histopatologicznym daje dobre wyniki. O wyborze metody decyduje lekarz po ocenie guza i wyniku badania, a po każdym leczeniu raka skóry potrzebne są regularne kontrole.

Zobacz również

• Metoda Mohsa na NFZ — skierowanie, refundacja i koszty
• Rak podstawnokomórkowy — objawy, rozpoznanie i leczenie
• Rak skóry na twarzy i nosie
• Przeszczep skóry po wycięciu nowotworu
• Lentigo maligna
• Znamiona atypowe — kiedy i jak się je usuwa
• Chirurgiczne usuwanie znamion i zmian skórnych