Lentigo maligna — czym jest, jak wygląda, jak się ją rozpoznaje i leczy

Lentigo maligna to najwcześniejsza postać czerniaka, czyli czerniak in situ, który rozwija się na skórze przewlekle uszkodzonej słońcem, najczęściej na twarzy osób starszych. Wygląda jak brązowa plama, która przez lata powoli się powiększa i ciemnieje. Nowotworowe komórki rosną w niej wyłącznie w naskórku, dlatego dopóki zmiana nie przejdzie w postać inwazyjną, nie może dać przerzutów [BAD].

Najtrudniejsze w lentigo maligna jest to, że na początku przypomina zwykłą plamę starczą. Ludzie latami przyzwyczajają się do niej w lustrze, a powolny wzrost łatwo przeoczyć. W tym artykule wyjaśniamy, czym jest lentigo maligna, jak często przechodzi w czerniaka inwazyjnego, po czym ją rozpoznać, jak lekarz stawia rozpoznanie i jakie są metody leczenia. Szczegółowe porównanie z łagodną plamą posłoneczną znajdziesz w artykule Plamy soczewicowate a czerniak.

Plama na twarzy, która rośnie lub ciemnieje? Lekarz obejrzy ją w dermatoskopie w jednym z naszych ośrodków:

• Warszawa - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Poznań - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Wrocław - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Kraków - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Szczecin - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Gdańsk - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Lublin - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Katowice - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków

Nie ma Twojego miasta na liście? Zmianę możesz wstępnie ocenić online — prześlij zdjęcie do analizy AI. To wstępna ocena w oczekiwaniu na wizytę, która nie zastępuje badania.

Czym jest lentigo maligna?

Nazwa pochodzi z łaciny: lentigo to plama soczewicowata, a maligna znaczy złośliwa. W polskiej literaturze spotkasz też określenie plama soczewicowata złośliwa, a w starszych podręcznikach plama Hutchinsona.

Lentigo maligna powstaje z melanocytów, czyli komórek wytwarzających barwnik. W pewnym momencie zaczynają one dzielić się w sposób niekontrolowany, ale wciąż pozostają w naskórku, najbardziej zewnętrznej warstwie skóry. Nie przekroczyły błony podstawnej, która oddziela naskórek od skóry właściwej z naczyniami krwionośnymi i chłonnymi. To dlatego mówimy o nowotworze in situ, czyli „w miejscu”: komórki nie miały możliwości rozprzestrzenić się po organizmie [BAD]. W klasyfikacji zaawansowania odpowiada to stadium 0 (pTis) [wytyczne NIO 2024].

Część lekarzy nazywa takie zmiany stanem przedinwazyjnym albo „przedrakowym” [BAD]. To uproszczenie, które bywa mylące. Lentigo maligna jest już nowotworem złośliwym, tyle że w najwcześniejszym i w pełni wyleczalnym stadium.

Lentigo maligna a lentigo maligna melanoma

Jeśli komórki nowotworu przebiją się przez błonę podstawną i zaczną naciekać skórę właściwą, zmiana staje się czerniakiem inwazyjnym. Nazywa się go wtedy czerniakiem z plamy soczewicowatej złośliwej (ang. lentigo maligna melanoma, LMM). Polskie wytyczne zaliczają go do czerniaków rozwijających się na skórze przewlekle uszkodzonej słońcem [wytyczne NIO 2024]. Jego rokowanie, jak w każdym czerniaku inwazyjnym, zależy przede wszystkim od grubości nacieku. Opisujemy to w artykule Czy czerniak jest uleczalny?, a pozostałe typy czerniaka w przeglądzie Rodzaje czerniaka — zdjęcia.

Jak często lentigo maligna przechodzi w postać inwazyjną? Dokładnie tego nie wiadomo. Szacunki mieszczą się zwykle w przedziale 2–5% [Requena i wsp. 2023]. To niewiele, ale nie da się z góry przewidzieć, której zmiany to dotyczy. Dlatego lentigo maligna się leczy, a nie tylko obserwuje.

Jak szybko rośnie?

Bardzo powoli. Plama powiększa się na boki latami. Nawet postać inwazyjna rośnie w grubość wolno: w badaniu tempa wzrostu czerniaków mediana dla czerniaka z plamy soczewicowatej wyniosła 0,13 mm na miesiąc, podobnie jak w czerniaku szerzącym się powierzchownie i prawie czterokrotnie wolniej niż w czerniaku guzkowym (0,49 mm na miesiąc) [Liu i wsp. 2006]. Powolny wzrost daje czas na wykrycie, ale też usypia czujność.

Centrum Badania Znamion

Nie zgaduj ze zdjęć — zbadaj swoje znamiona

72 000+wideodermatoskopii

65 000+usuniętych zmian

100+lekarzy w zespole

8miast w Polsce

Umów badanie znamion

Kto choruje na lentigo maligna?

Najważniejszą przyczyną jest wieloletnia ekspozycja na promieniowanie UV. Ryzyko zwiększają też lampy w solarium [BAD]. Lentigo maligna pojawia się najczęściej:

• u osób starszych,
• na skórze, która przez lata była wystawiona na słońce: na twarzy, szyi, ramionach,
• u osób o jasnej karnacji, które słabo się opalają, choć zdarza się też u osób o ciemniejszej skórze,
• u osób, które mają na twarzy lub grzbietach dłoni dużo plam soczewicowatych słonecznych, potocznie zwanych plamami starczymi [BAD].

Lentigo maligna nie jest chorobą dziedziczną, ale ryzyko jest większe, jeśli ktoś z bliskich krewnych chorował na czerniaka. Czynniki genetyczne mają tu mniejsze znaczenie niż w innych typach czerniaka, bo dominującą rolę odgrywa słońce. Osoba, która przebyła czerniaka z plamy soczewicowatej, ma większe ryzyko kolejnego [BAD].

Jak wygląda lentigo maligna? Objawy

Typowa lentigo maligna to brązowa plama, najczęściej na twarzy, która jest obecna od dawna, powoli się powiększa i stopniowo pojawiają się w niej ciemniejsze obszary [BAD]. Zwykle:

• jest płaska i gładka, nie wystaje ponad skórę,
• ma kilka odcieni: od jasnego brązu po ciemny brąz i czerń, czasem z szarymi lub jaśniejszymi polami,
• ma nieregularny kształt i niewyraźne, „rozmyte” brzegi,
• jest większa lub ciemniejsza od pozostałych plam na twarzy,
• nie boli i nie swędzi.

Rzadko zdarza się postać w kolorze skóry lub różowa, bez wyraźnego barwnika [BAD]. Popularna reguła ABCDE (asymetria, brzegi, kolor, średnica, ewolucja) jest w lentigo maligna mniej przydatna niż w innych czerniakach [BAD]. Ważniejsze od pojedynczej cechy jest to, że plama zmienia się w czasie albo wyraźnie odstaje od pozostałych.

Kiedy wizyta jest pilna?

Jeśli lentigo maligna nie zostanie w porę usunięta, może stać się twarda i grudkowata, krwawić, sączyć się lub pokrywać strupem [BAD]. Takie zmiany w obrębie płaskiej plamy mogą oznaczać, że nowotwór zaczął naciekać głębiej. Umów wizytę bez zwłoki, jeśli zauważysz w plamie:

• wyczuwalne zgrubienie albo guzek,
• nowy, wyraźnie ciemniejszy, czarny lub niebieskoszary obszar,
• krwawienie, sączenie lub strup, który nie znika.

Lentigo maligna czy plama starcza?

Plama soczewicowata słoneczna, potocznie plama starcza, jest łagodna i nie przechodzi w czerniaka. Kłopot w tym, że wczesna lentigo maligna może wyglądać prawie tak samo, a gołym okiem nie da się ich pewnie odróżnić. Sygnałem ostrzegawczym jest zasada „brzydkiego kaczątka”: jedna plama, która wyglądem lub zachowaniem odróżnia się od wielu podobnych. Pełne zestawienie różnic, w tym tabelę cech, przygotowaliśmy w artykule Plamy soczewicowate a czerniak.

Jak rozpoznaje się lentigo maligna?

Dermatoskopia

Podstawą jest badanie w dermatoskopie, czyli w powiększeniu i odpowiednim oświetleniu. Na twarzy obraz różni się od innych okolic ciała, bo skóra ma tam gęstą sieć mieszków włosowych. W badaniu 87 pacjentów ze zmianami barwnikowymi na twarzy cztery cechy pozwalały rozpoznać wczesną lentigo maligna z czułością 89% i swoistością 96% [Schiffner i wsp. 2000]:

• asymetrycznie zabarwione ujścia mieszków włosowych, czyli barwnik otaczający mieszek tylko z jednej strony,
• ciemne struktury romboidalne, wypełniające przestrzenie między mieszkami,
• łupkowoszare grudki,
• łupkowoszare kropki.

Wczesna lentigo maligna bywa jednak trudna do odróżnienia od innych zmian barwnikowych na twarzy, a ostateczne rozpoznanie zawsze wymaga badania mikroskopowego [Requena i wsp. 2023].

Porównywanie zdjęć w czasie

Przy zmianie rosnącej tak wolno jak lentigo maligna najwięcej mówi porównanie. Wytyczne opisują fotografowanie wybranych zmian lub całej skóry i porównywanie obrazów w kolejnych badaniach [wytyczne NIO 2024]. Tak działa wideodermatoskopia: lekarz zapisuje obraz plamy i przy następnej wizycie widzi, czy powiększyła się lub zmieniła strukturę.

Mikroskopia konfokalna

W wybranych ośrodkach dostępna jest refleksyjna mikroskopia konfokalna, czyli nieinwazyjne obrazowanie skóry na poziomie pojedynczych komórek. Polskie wytyczne wskazują, że najbardziej przydaje się właśnie w zmianach barwnikowych na twarzy, szczególnie we wczesnym rozpoznawaniu czerniaka z plamy soczewicowatej [wytyczne NIO 2024]. Pomaga też wyznaczyć granice zmiany przed operacją [Elshot i wsp. 2023].

Biopsja i badanie histopatologiczne

Rozpoznanie potwierdza badanie histopatologiczne. Zwykle wycina się całą zmianę w znieczuleniu miejscowym. Gdy plama jest zbyt duża, by usunąć ją w całości od razu, pobiera się wycinek [BAD]. Wynik badania pokazuje, czy zmiana jest w całości in situ, czy w którymś miejscu pojawił się naciek, i na tej podstawie lekarz planuje dalsze leczenie. Co oznaczają poszczególne elementy wyniku, wyjaśniamy w artykule Biopsja znamienia — wynik histopatologiczny.

Leczenie lentigo maligna

Wycięcie chirurgiczne

Podstawą leczenia jest wycięcie zmiany z marginesem zdrowej skóry [BAD]. Polskie wytyczne zalecają dla czerniaka in situ margines 5 mm, zaznaczając, że na twarzy marginesy mogą być węższe [wytyczne NIO 2024]. Jeśli pierwszy zabieg był biopsją, często potrzebna jest druga operacja, która poszerza bliznę, by zmniejszyć ryzyko nawrotu. Czasem do zamknięcia rany potrzebny jest przeszczep skóry [BAD].

Kłopot polega na tym, że brzegi lentigo maligna są niewyraźne, a komórki nowotworu często sięgają dalej, niż widać na skórze. W przeglądzie 41 badań obejmujących ponad 6 tysięcy zmian standardowy margines okazał się niewystarczający w 21,6–44,6% przypadków [Elshot i wsp. 2023].

Chirurgia z kontrolą marginesów

Dlatego przy lentigo maligna, zwłaszcza na twarzy, stosuje się techniki, w których brzegi wyciętej tkanki ocenia się pod mikroskopem przed zamknięciem rany: chirurgię Mohsa i wycięcie etapowe. Tkankę usuwa się warstwa po warstwie aż do uzyskania czystych brzegów, oszczędzając przy tym zdrową skórę [BAD]. Metody te uwzględniają także amerykańskie wytyczne leczenia czerniaka [Swetter i wsp. 2019].

Różnica w wynikach jest wyraźna. W metaanalizie miejscowe nawroty po chirurgii Mohsa z barwieniami immunohistochemicznymi zdarzały się rzadziej niż w 1% przypadków, a po klasycznym wycięciu w około 13%. Zgony z powodu czerniaka były w całej analizie rzadkie (1,5% chorych), ale ze względu na różnice między badaniami nie dało się ocenić wpływu techniki operacji na przeżycie [Elshot i wsp. 2023].

Gdy operacja nie jest możliwa

Czasem wycięcie całej zmiany nie wchodzi w grę: plama jest bardzo duża, leży w trudnym miejscu, na przykład przy oku, albo jej brzegi zlewają się ze zdrową skórą. Wtedy lekarz może zaproponować inne metody [BAD; Swetter i wsp. 2019]:

• krem z imikwimodem, który pobudza miejscową odpowiedź odpornościową. W lentigo maligna stosuje się go poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label) [EMA]. W przeglądzie badań całkowite ustąpienie zmiany w ocenie klinicznej uzyskano u 78,3% chorych, a w badaniu histopatologicznym u 77%. U 1,8% chorych krótko po leczeniu rozpoznano czerniaka inwazyjnego; autorzy podejrzewają, że mógł być obecny już przed leczeniem [Tio i wsp. 2017],
• radioterapię. W przeglądzie badań nawrót wystąpił u 5% leczonych, a przejście w czerniaka inwazyjnego u 1,4% [Fogarty i wsp. 2014]. Polskie wytyczne dopuszczają samodzielną radioterapię o założeniu leczniczym przy rozległym czerniaku z plamy soczewicowatej [wytyczne NIO 2024],
• krioterapię, czyli wymrażanie ciekłym azotem [BAD].

Te metody są mniej obciążające, ale nie stosuje się ich rutynowo, bo ryzyko nawrotu jest większe niż po operacji. U części osób, zwłaszcza w podeszłym wieku, rozsądną opcją bywa uważna obserwacja zmiany [BAD].

Dlaczego nie laser „na przebarwienie”?

Laser niszczy barwnik, ale nie zostawia materiału do badania, a po laserowym leczeniu lentigo maligna nawroty są częste [BAD]. Jeszcze groźniejsza jest sytuacja, w której niezdiagnozowaną lentigo maligna usuwa się jak zwykłe przebarwienie. Plama znika z powierzchni, ale nowotwór może rosnąć dalej. Dlatego przed każdym zabiegiem na przebarwienia na twarzy zmianę powinien obejrzeć lekarz z dermatoskopem.

Plama wymaga usunięcia?

Wycinamy podejrzane zmiany chirurgicznie i zawsze wysyłamy je do badania histopatologicznego, tak by blizna była jak najmniejsza, a rozpoznanie pewne.

Umów się

Rokowanie i kontrola po leczeniu

Rokowanie w lentigo maligna jest bardzo dobre. Ponieważ to nowotwór in situ, po prawidłowym wycięciu rzadko wraca i nie zdążył rozprzestrzenić się w organizmie [BAD]. Brytyjskie zalecenia przewidują po wycięciu chirurgicznym zwykle jedną wizytę kontrolną [BAD]. Polskie wytyczne podkreślają, że podczas kontroli po czerniaku trzeba oglądać całą skórę, a nie tylko bliznę, bo rośnie szansa na drugie, niezależne ognisko czerniaka lub inny nowotwór skóry [wytyczne NIO 2024]. Harmonogram kontroli ustala lekarz prowadzący.

Jeśli w zmianie stwierdzono naciek (czerniak z plamy soczewicowatej), dalsze postępowanie i kontrole zależą od grubości czerniaka, tak jak w innych czerniakach inwazyjnych.

Po leczeniu warto:

• raz w miesiącu oglądać całą skórę i zgłaszać lekarzowi plamy, które rosną lub się zmieniają [BAD],
• zwracać uwagę na bliznę i skórę wokół niej; nowa plama w tym miejscu wymaga oceny,
• chronić skórę przed słońcem: unikać opalania i oparzeń, szukać cienia w godzinach największego nasłonecznienia, nosić kapelusz i stosować krem z wysokim filtrem [BAD],
• nie korzystać z solarium [BAD]. Dlaczego, wyjaśniamy w artykule Solarium a nowotwory skóry.

Ochrona przed słońcem nie musi oznaczać całkowitego unikania światła dziennego. Brytyjscy lekarze zwracają uwagę, że osoby, które zupełnie unikają słońca, mogą mieć niedobór witaminy D, i radzą rozważyć oznaczenie jej poziomu oraz suplementację [BAD]. Szersze zasady profilaktyki opisujemy w artykule Profilaktyka czerniaka.

Najczęstsze pytania

Czym jest lentigo maligna?

Lentigo maligna to najwcześniejsza postać czerniaka, czyli czerniak in situ. Nowotworowe komórki barwnikowe rosną wyłącznie w naskórku i nie przekroczyły jeszcze błony podstawnej, więc nie mogą dać przerzutów. Zmiana rozwija się powoli, zwykle u osób starszych, na skórze twarzy, szyi lub ramion od lat wystawionej na słońce [BAD]. Wygląda jak powiększająca się brązowa plama.

Czy lentigo maligna to rak?

Tak, to nowotwór złośliwy w najwcześniejszym stadium, czyli stadium 0. Ponieważ komórki nowotworowe są ograniczone do naskórka, część lekarzy mówi o stanie przedinwazyjnym [BAD]. Jeśli nowotwór zacznie naciekać skórę właściwą, staje się czerniakiem inwazyjnym typu lentigo maligna melanoma.

Czy lentigo maligna daje przerzuty?

Sama lentigo maligna nie, bo komórki nowotworowe nie mają dostępu do naczyń krwionośnych i chłonnych. Ryzyko przerzutów pojawia się dopiero wtedy, gdy rozwinie się z niej czerniak inwazyjny. Szacuje się, że dotyczy to kilku procent zmian [Requena i wsp. 2023], dlatego lentigo maligna usuwa się, zanim do tego dojdzie.

Jak szybko rośnie lentigo maligna?

Bardzo powoli, przez lata. Nawet gdy przejdzie w postać inwazyjną, czerniak tego typu rośnie w grubość średnio około 0,13 mm na miesiąc, kilka razy wolniej niż czerniak guzkowy [Liu i wsp. 2006]. Powolny wzrost łatwo przeoczyć, dlatego pomocne są zdjęcia zmiany robione co kilka miesięcy.

Czy lentigo maligna można usunąć laserem?

Nie jest to metoda z wyboru. Laser niszczy barwnik, ale nie dostarcza materiału do badania histopatologicznego, a nawroty po nim są częste [BAD]. Podstawą leczenia jest wycięcie chirurgiczne z marginesem zdrowej skóry.

Czy lentigo maligna jest dziedziczna?

Nie jest chorobą dziedziczną. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest wieloletnia ekspozycja na słońce. Ryzyko jest jednak większe, jeśli ktoś z bliskich krewnych chorował na czerniaka [BAD].

Czy lentigo maligna może wrócić po wycięciu?

Może, bo brzegi zmiany są niewyraźne i komórki nowotworu często sięgają dalej, niż widać. Ryzyko nawrotu zależy od metody: w przeglądzie badań było najmniejsze po chirurgii z mikroskopową kontrolą brzegów (poniżej 1%), a największe po klasycznym wycięciu (około 13%) [Elshot i wsp. 2023]. Dlatego po leczeniu warto regularnie oglądać bliznę i całą skórę.

Podsumowanie

Lentigo maligna to czerniak in situ: nowotwór złośliwy w najwcześniejszym stadium, ograniczony do naskórka, który latami rośnie na skórze twarzy, szyi i ramion uszkodzonej słońcem. Przypomina plamę starczą, ale powoli się powiększa, ciemnieje nierówno i odstaje od innych plam. W kilku procentach przypadków przechodzi w czerniaka inwazyjnego. Rozpoznanie stawia się na podstawie dermatoskopii i badania histopatologicznego, a podstawą leczenia jest wycięcie z marginesem, najlepiej z kontrolą brzegów pod mikroskopem. Leczona na tym etapie daje bardzo dobre rokowanie.

Zobacz również:

Plama na twarzy, która się zmienia? Sprawdź ją w wideodermatoskopii

Umów się

Centrum Badania Znamion

Zbadaj znamiona w swoim mieście

WarszawaPoznańKrakówGdańskWrocławSzczecinKatowiceLublin

Umów badanie znamion

Zobacz również

• Plamy soczewicowate a czerniak — jak odróżnić plamę starczą od lentigo maligna
• Rodzaje czerniaka — zdjęcia
• Wczesny czerniak — zdjęcia i objawy
• Pieprzyki na twarzy
• Czy czerniak jest uleczalny? Rokowania, etapy, leczenie
• Chirurgiczne usuwanie znamion
• Plamy starcze
• Zmiany skórne u osób starszych