Radioterapia czerniaka — kiedy się ją stosuje, jak przebiega, skutki uboczne

Słysząc „nowotwór”, wiele osób od razu myśli o naświetlaniach. W czerniaku skóry radioterapia nie jest jednak podstawową metodą leczenia. Zasadą jest chirurgiczne wycięcie zmiany, a w chorobie zaawansowanej leczenie systemowe: immunoterapia i leki celowane. Radioterapia jest metodą pomocniczą, która w określonych sytuacjach bywa bardzo przydatna [wytyczne NIO 2024; Cancer Research UK].

W tym artykule wyjaśniamy, kiedy stosuje się radioterapię w czerniaku w kolejnych stadiach choroby, jakie są jej rodzaje, jak wygląda leczenie, ile trwa i jakich skutków ubocznych można się spodziewać. Opieramy się na polskich wytycznych Narodowego Instytutu Onkologii z października 2024 roku oraz na wynikach badań klinicznych.

Masz rozpoznanie czerniaka?

Dowiedz się od onkologa, jakie leczenie rozważa się w Twojej sytuacji i czy radioterapia ma w nim miejsce. Konsultacja odbywa się jako e-wizyta.

Umów się

Radioterapia — na czym polega?

Radioterapia to leczenie promieniowaniem jonizującym o wysokiej energii, które uszkadza komórki nowotworu. Dawkę promieniowania wyraża się w grejach (Gy). Zwykle dzieli się ją na mniejsze porcje, nazywane frakcjami, i podaje w kolejnych dniach. Plan leczenia przygotowuje się tak, by guz otrzymał dużą dawkę, a otaczające tkanki możliwie małą [Cancer Research UK].

W czerniaku skóry najczęściej stosuje się radioterapię zewnętrzną: aparat kieruje wiązkę promieniowania na wybrany obszar ciała z zewnątrz [Cancer Research UK]. W czerniaku oka podstawową metodą jest natomiast brachyterapia, czyli umieszczenie źródła promieniowania tuż przy guzie [wytyczne NIO 2024].

Centrum Badania Znamion

Nie zgaduj ze zdjęć — zbadaj swoje znamiona

72 000+wideodermatoskopii

65 000+usuniętych zmian

100+lekarzy w zespole

8miast w Polsce

Umów badanie znamion

Radioterapia — rodzaje

Rodzaj radioterapii, dawkę i liczbę frakcji ustala lekarz radioterapeuta indywidualnie. Zależą od celu leczenia, naświetlanej okolicy i innych terapii, które chory otrzymuje [Cancer Research UK]. Samą decyzję o tym, czy radioterapia jest w ogóle potrzebna, polskie wytyczne zalecają podejmować w wielodyscyplinarnym zespole, w którym chirurg, onkolog kliniczny i radioterapeuta mają doświadczenie w leczeniu czerniaka. Dotyczy to szczególnie chorych w stopniu III i IV [wytyczne NIO 2024].

Kiedy stosuje się radioterapię w czerniaku? Leczenie według stadium

Guzy pierwotne (stopień 0–II)

Czerniak pierwotny leczy się chirurgicznie: najpierw wycina się całą zmianę, a po potwierdzeniu rozpoznania poszerza margines. Polskie wytyczne dopuszczają samodzielną radioterapię o założeniu leczniczym tylko w jednej sytuacji: przy rozległym czerniaku rozwijającym się z plamy soczewicowatej złośliwej (lentigo maligna melanoma) [wytyczne NIO 2024].

Radioterapię opisuje się także w leczeniu samej plamy soczewicowatej złośliwej (lentigo maligna, postać przedinwazyjna) u osób, u których operacja byłaby bardzo okaleczająca lub przeciwwskazana. W przeglądzie badań obejmującym 349 ocenionych chorych nawrót wystąpił u 5%, a przejście w czerniaka inwazyjnego u 1,4% [Fogarty i wsp. 2014]. Więcej o tej postaci piszemy w artykule Lentigo maligna.

Usunięcie czerniaka i co dalej? Radioterapia uzupełniająca

Po wycięciu czerniaka radioterapia uzupełniająca nie jest zalecana standardowo. Polskie wytyczne dopuszczają ją tylko w indywidualnie rozważanych przypadkach [wytyczne NIO 2024]. Wśród możliwych wskazań wymieniają:

• po wycięciu guza pierwotnego: czerniaka desmoplastycznego wyciętego z wąskim marginesem, nowotwór obecny w linii cięcia (zwłaszcza po wycięciu wznowy), ogniska satelitarne lub nasilone naciekanie nerwów,
• po usunięciu węzłów chłonnych: naciekanie poza torebkę węzła, przerzuty w co najmniej 4 węzłach, przerzut większy niż 3 cm, przerzuty w węzłach szyi, nawrót po wcześniejszej operacji,
• sytuacje, w których nie można zastosować leczenia systemowego, na przykład z powodu przeciwwskazań albo dlatego, że chory już je otrzymał [wytyczne NIO 2024].

Dlaczego tak ostrożnie? W jedynym zakończonym badaniu z losowym przydziałem, ANZMTG 01.02/TROG 02.01, chorzy po usunięciu węzłów chłonnych z wysokim ryzykiem nawrotu otrzymywali 48 Gy w 20 frakcjach albo byli tylko obserwowani. Po około 6 latach nawrót w okolicy węzłów wystąpił u 21% naświetlanych i 36% obserwowanych, ale przeżycie całkowite i czas bez nawrotu w ogóle się nie różniły [Henderson i wsp. 2015]. Jednocześnie u 22% naświetlanych pojawiły się ciężkie późne działania niepożądane, głównie dotyczące skóry i tkanki podskórnej, a objętość naświetlanej nogi zwiększała się bardziej niż u osób obserwowanych [Henderson i wsp. 2015]. Wytyczne wnioskują, że uzupełniającą radioterapię należy stosować w ograniczonym zakresie i nie rutynowo [wytyczne NIO 2024].

Standardem leczenia uzupełniającego po operacji jest dziś leczenie systemowe: immunoterapia lekami anty-PD-1 albo, u chorych z mutacją BRAF, dabrafenib z trametynibem [wytyczne NIO 2024]. Szczegóły opisujemy w artykułach Immunoterapia czerniaka i Mutacja BRAF w czerniaku.

Pacjenci w stadium III

W stopniu III, czyli przy przerzutach do węzłów chłonnych lub skóry w pobliżu guza, podstawą jest chirurgia i leczenie systemowe. Radioterapia pojawia się w kilku sytuacjach:

• przerzuty in-transit i guzki satelitarne, których jest dużo albo nie da się ich wyciąć: obok leczenia systemowego bierze się pod uwagę metody miejscowe, w tym radioterapię, elektrochemioterapię i metody ablacyjne [wytyczne NIO 2024],
• czerniak nieoperacyjny w stopniu III, gdy operacja nie jest możliwa [Cancer Research UK],
• wybrane przypadki po usunięciu węzłów, opisane wyżej.

Wytyczne podkreślają, że metody miejscowe trzeba starannie zestawić z leczeniem systemowym, które w tej grupie chorych jest skuteczne [wytyczne NIO 2024].

Czerniak błon śluzowych

Czerniak błon śluzowych głowy i szyi, na przykład jamy nosowej czy zatok, leczy się przede wszystkim operacyjnie. Po zabiegu radioterapia okolicy guza poprawia kontrolę choroby w tej okolicy i jest zalecana w większości przypadków. Przy przerzutach do węzłów szyi zaleca się ich usunięcie z następową radioterapią [wytyczne NIO 2024]. W innych lokalizacjach radioterapię uzupełniającą stosuje się na zasadach ogólnych, gdy wycięcie nie było doszczętne [wytyczne NIO 2024]. Więcej o tej postaci piszemy w artykule Czerniak błon śluzowych.

Pacjenci w stadium IV

W chorobie z przerzutami odległymi podstawą leczenia są leki: immunoterapia i, przy mutacji BRAF, leczenie celowane. Radioterapia pomaga wtedy w dwóch rolach:

• leczenie wybranych ognisk: gdy przerzutów jest niewiele i dają objawy, można naświetlać między innymi przerzuty w mózgu, płucach, wątrobie, kościach i skórze, często techniką stereotaktyczną [Cancer Research UK],
• leczenie objawowe (paliatywne): łagodzenie bólu przy przerzutach do kości oraz bólu i krwawienia przy owrzodzonych przerzutach w tkankach miękkich [wytyczne NIO 2024]. Wytyczne dopuszczają ją także przy bolesnych lub krwawiących zmianach, które nie odpowiadają na leczenie systemowe i nie nadają się do operacji [wytyczne NIO 2024].

Pacjenci w stadium IV z przerzutami do mózgu

Mózg to miejsce, w którym radioterapia ma w czerniaku najważniejszą rolę. Gdy w badaniach obrazowych wykryje się przerzuty do mózgu, w pierwszej kolejności rozważa się ich leczenie miejscowe: operację neurochirurgiczną i/lub napromienianie, najczęściej stereotaktyczne lub w formie radiochirurgii. Celem jest zapobieganie krwawieniu z przerzutu i objawom neurologicznym. Decyzja zależy od liczby i położenia ognisk [wytyczne NIO 2024].

Napromienianie przerzutów w mózgu może być częścią leczenia skojarzonego, prowadzonego równolegle z immunoterapią (to wariant preferowany) albo z leczeniem celowanym [wytyczne NIO 2024]. Same leki też działają w mózgu. U chorych z bezobjawowymi przerzutami do mózgu, których nie naświetlano, niwolumab z ipilimumabem dał korzyść w obrębie mózgu u 57% chorych, w tym całkowite ustąpienie przerzutów u 26% [Tawbi i wsp. 2018]. W innym badaniu odpowiedź w mózgu uzyskano u 46% chorych leczonych tym połączeniem [Long i wsp. 2018].

Napromienianie całego mózgowia po leczeniu miejscowym 1–3 przerzutów nie jest zalecane. W badaniu III fazy zmniejszyło jedynie ryzyko nawrotu w miejscu leczonego przerzutu. Nie zmniejszyło natomiast odsetka chorych z nowymi przerzutami w mózgu, nie wydłużyło przeżycia i nie opóźniło pogorszenia sprawności, za to dawało więcej łagodnych działań niepożądanych [Hong i wsp. 2019; wytyczne NIO 2024].

Czerniak oka

Czerniak błony naczyniowej oka to wyjątek: tu radioterapia jest metodą preferowaną. Brachyterapia albo radioterapia protonowa pozwala opanować guz u 95–98% chorych i zwykle zachować oko [wytyczne NIO 2024]. W brachyterapii do ściany gałki ocznej przyszywa się aplikator z izotopem i pozostawia go do około tygodnia [NHS]. Więcej piszemy w artykule Czerniak oka.

Radioterapia a leczenie systemowe

Radioterapię w czerniaku coraz częściej łączy się z lekami. Wytyczne wymieniają naświetlanie przerzutów do mózgu podczas immunoterapii jako postępowanie preferowane, a możliwe jest też podczas leczenia celowanego [wytyczne NIO 2024]. O kolejności i odstępach między metodami decyduje zespół prowadzący leczenie.

Warto pamiętać, że do programu lekowego B.59 można zakwalifikować chorego z przerzutami do mózgu, jeśli nie dają one objawów, także po wcześniejszej operacji lub radioterapii tych przerzutów [MZ, załącznik B.59]. Zasady programu opisujemy w artykule Program lekowy — czerniak.

Jak wygląda radioterapia i ile trwa?

Planowanie. Przed leczeniem wykonuje się tomografię komputerową w pozycji, w której chory będzie naświetlany. Na skórze robi się drobne punkty, często w postaci małych tatuaży, dzięki którym codziennie ustawia się ciało w tej samej pozycji. Fizycy medyczni i lekarz przygotowują plan, co może potrwać od kilku dni do 3 tygodni [Cancer Research UK].

Seria naświetlań. Zwykle podaje się jedną frakcję dziennie, od poniedziałku do piątku, z przerwą w weekend. Liczba frakcji zależy od celu leczenia: radioterapia paliatywna może się ograniczyć do jednego lub kilku naświetlań, a w badaniu z radioterapią okolicy węzłów chłonnych podawano 20 frakcji w ciągu maksymalnie 30 dni [Cancer Research UK; Henderson i wsp. 2015].

Podczas zabiegu. Chory leży nieruchomo na stole, a aparat może obracać się wokół niego, ale go nie dotyka. Personel obserwuje chorego przez kamerę i może z nim rozmawiać przez interkom. Samo naświetlanie nie boli [Cancer Research UK].

Po zabiegu. Radioterapia zewnętrzna nie sprawia, że ciało staje się radioaktywne. Można bezpiecznie przebywać z innymi osobami, także z dziećmi i kobietami w ciąży [Cancer Research UK].

Codzienne dojazdy do ośrodka radioterapii bywają męczące, zwłaszcza gdy pojawiają się skutki uboczne, dlatego warto wcześniej zapytać w ośrodku o możliwości transportu [Cancer Research UK].

Radioterapia — skutki uboczne

Skutki uboczne zależą przede wszystkim od naświetlanej okolicy i dawki. Lekarz zawsze porównuje spodziewaną korzyść z ryzykiem [Cancer Research UK].

Wczesne skutki uboczne (w trakcie leczenia i krótko po nim):

• odczyn skórny: skóra w naświetlanym miejscu może być zaczerwieniona, bolesna i swędząca, może się łuszczyć, a czasem pojawiają się pęcherze; zmiany utrzymują się od kilku tygodni do ponad miesiąca [Cancer Research UK],
• utrata włosów w naświetlanym miejscu; zwykle odrastają, ale u części osób ubytek jest trwały [Cancer Research UK],
• zmęczenie w trakcie leczenia i przez kilka tygodni po nim [Cancer Research UK, skutki ogólne].

Późne skutki uboczne (miesiące i lata po leczeniu):

• zmiana koloru skóry i drobne poszerzone naczynia krwionośne (teleangiektazje) w naświetlanym miejscu [Cancer Research UK, skutki ogólne],
• zwłóknienie skóry i tkanki podskórnej oraz ból w naświetlanej okolicy; w badaniu z radioterapią okolicy węzłów takie późne zmiany były częste, a ciężkie wystąpiły u 22% naświetlanych [Henderson i wsp. 2015],
• obrzęk limfatyczny kończyny po napromienianiu pachwiny; w tym samym badaniu objętość nogi zwiększyła się średnio o 15% po radioterapii wobec 7,7% przy samej obserwacji [Henderson i wsp. 2015].

Przy naświetlaniu mózgu i oka występują inne, swoiste powikłania. Po brachyterapii oka mogą to być zaćma, jaskra wtórna oraz popromienne uszkodzenie siatkówki i nerwu wzrokowego [wytyczne NIO 2024].

Tolerancja leczenia i postępowanie w przypadku powikłań

Większość wczesnych skutków ubocznych mija w ciągu kilku tygodni po zakończeniu naświetlań [Cancer Research UK, skutki ogólne]. Kilka zasad ułatwia przejście przez leczenie:

• Mów zespołowi o każdym objawie. Personel radioterapii pomoże złagodzić dolegliwości i poradzi, jak dbać o skórę w naświetlanym miejscu [Cancer Research UK, skutki ogólne].
• Nie stosuj na naświetlaną skórę preparatów na własną rękę. Korzystaj z tych, które zaleci ośrodek.
• Zapytaj o późne skutki zależne od naświetlanej okolicy, zanim zaczniesz leczenie [Cancer Research UK, skutki ogólne].
• Zgłaszaj obrzęk ręki lub nogi po napromienianiu okolicy węzłów chłonnych, także jeśli pojawi się długo po leczeniu [Henderson i wsp. 2015].

Po zakończeniu leczenia obowiązują regularne wizyty kontrolne w ośrodku onkologicznym. Ich stałym elementem jest ocena całej skóry, a w programie lekowym także dermatoskopia nowych zmian skórnych [MZ, załącznik B.59].

Jak możemy pomóc?

W Twoich Znamionach nie prowadzimy radioterapii. Prowadzą ją ośrodki onkologiczne z zakładami radioterapii. Możemy pomóc na innych etapach:

• podczas konsultacji onkologicznej w formie e-wizyty onkolog omówi wynik badania histopatologicznego, stopień zaawansowania i plan leczenia, w tym to, czy i dlaczego zaproponowano radioterapię,
• podczas wideodermatoskopii lekarz obejrzy wszystkie znamiona i zapisze ich obrazy, co ułatwia kontrolę skóry po leczeniu czerniaka.

Najczęstsze pytania

Czy czerniak z przerzutami jest uleczalny?

U części chorych udaje się uzyskać wieloletnią kontrolę choroby. Według polskich wytycznych 5 lat przeżywa około 20–40% chorych z czerniakiem w stopniu IV, a najlepiej rokują osoby, u których można usunąć pojedyncze przerzuty [wytyczne NIO 2024]. Podstawą leczenia są dziś immunoterapia i leki celowane, a radioterapia uzupełnia je, na przykład przy przerzutach do mózgu albo bolesnych przerzutach do kości.

Ile żyje się po radioterapii?

Na to pytanie nie da się odpowiedzieć jedną liczbą, bo radioterapię stosuje się w czerniaku w bardzo różnych sytuacjach. O długości życia decyduje stadium choroby i skuteczność leczenia systemowego, a nie sama radioterapia. W badaniu z naświetlaniem okolicy węzłów chłonnych po operacji radioterapia zmniejszyła ryzyko nawrotu w tej okolicy, ale nie wydłużyła przeżycia [Henderson i wsp. 2015]. W leczeniu paliatywnym jej celem jest przede wszystkim lepsza jakość życia [Cancer Research UK].

Jakie są minusy radioterapii?

Skutki uboczne zależą od naświetlanej okolicy. Najczęściej to zaczerwienienie, bolesność i swędzenie skóry, które mijają w ciągu kilku tygodni, zmęczenie oraz utrata włosów w naświetlanym miejscu [Cancer Research UK]. Mogą też pojawić się zmiany późne: zwłóknienie i przebarwienie skóry, ból czy obrzęk limfatyczny kończyny [Henderson i wsp. 2015]. Dlatego w czerniaku radioterapię stosuje się tylko tam, gdzie korzyść przewyższa ryzyko.

Czy po radioterapii leży się w szpitalu?

Zwykle nie. Radioterapię zewnętrzną prowadzi się w seriach naświetlań, na które chory przyjeżdża, najczęściej od poniedziałku do piątku, i wraca do domu [Cancer Research UK]. Pobyt w szpitalu bywa potrzebny, gdy wymaga tego stan ogólny albo leczenie, z którym radioterapię się łączy. Inaczej przebiega brachyterapia czerniaka oka, w której aplikator z izotopem pozostaje przy gałce ocznej do około tygodnia [NHS].

Czy radioterapia boli?

Samo naświetlanie nie boli i chory nic nie czuje [Cancer Research UK]. Niewygodne może być leżenie bez ruchu na stole aparatu. Dolegliwości, na przykład bolesność skóry, wynikają z odczynu popromiennego i pojawiają się zwykle dopiero w trakcie serii lub po niej.

Czy po naświetlaniu jestem radioaktywny?

Nie. Po radioterapii zewnętrznej organizm nie staje się źródłem promieniowania i można bezpiecznie przebywać z innymi osobami, także z dziećmi i kobietami w ciąży [Cancer Research UK].

Podsumowanie

W czerniaku skóry radioterapia jest metodą pomocniczą. Samodzielnie stosuje się ją leczniczo tylko przy rozległym czerniaku z plamy soczewicowatej. Po operacji nie jest zalecana rutynowo, bo zmniejsza ryzyko nawrotu w naświetlanej okolicy, ale nie wydłuża życia i może powodować trwałe skutki uboczne, a standardem jest leczenie systemowe. Najważniejszą rolę odgrywa przy przerzutach do mózgu, gdzie radioterapię stereotaktyczną łączy się z immunoterapią, oraz w łagodzeniu bólu i krwawienia. W czerniaku oka brachyterapia i radioterapia protonowa są metodami z wyboru. Skutki uboczne zależą od naświetlanej okolicy i najczęściej dotyczą skóry, a większość z nich mija w ciągu kilku tygodni.

Zobacz również:

Chcesz zrozumieć plan leczenia czerniaka i rolę radioterapii? Porozmawiaj z onkologiem podczas e-wizyty

Umów się

Centrum Badania Znamion

Zbadaj znamiona w swoim mieście

WarszawaPoznańKrakówGdańskWrocławSzczecinKatowiceLublin

Umów badanie znamion

Zobacz również

• Immunoterapia czerniaka
• Mutacja BRAF w czerniaku
• Program lekowy — czerniak
• Czerniak oka
• Czy czerniak jest uleczalny? Rokowania, etapy, leczenie
• Czerniak — objawy, diagnostyka i leczenie