Klasyfikacja Clarka — poziomy I–V w wyniku czerniaka, porównanie ze skalą Breslowa i co oznaczają dla dalszego leczenia

W wyniku badania histopatologicznego po wycięciu czerniaka często pojawia się zapis typu „Clark III” albo „poziom naciekania wg Clarka: IV”. Klasyfikacja Clarka to pięciostopniowa skala, która mówi, do której warstwy skóry dotarły komórki czerniaka: od naskórka (poziom I) do tkanki podskórnej (poziom V) [NCI — Melanoma Treatment PDQ; DermNet — Melanoma pathology]. Przez lata była podstawą oceny zaawansowania czerniaka. Dziś pełni rolę pomocniczą, a o stopniu zaawansowania decydują grubość nacieku według Breslowa i owrzodzenie [Gershenwald i wsp., CA Cancer J Clin 2017; wytyczne NIO 2024].

W tym artykule wyjaśniamy, co oznacza każdy poziom Clarka, skąd wzięła się ta skala, czym różni się od skali Breslowa, dlaczego zniknęła z klasyfikacji TNM, gdzie jeszcze się ją stosuje i jak czytać wynik, w którym się pojawia. Na końcu opisujemy, co dzieje się po takim wyniku.

Klasyfikacja Clarka w skrócie

• Pięć poziomów: I — naskórek (czerniak in situ), II — część warstwy brodawkowatej skóry właściwej, III — cała warstwa brodawkowata, IV — warstwa siateczkowata, V — tkanka podskórna [NCI — Melanoma Treatment PDQ].
• Ocenia ją patomorfolog pod mikroskopem w wyciętej zmianie. Poziomu Clarka nie da się określić na oko ani w dermatoskopie.
• Dziś to informacja dodatkowa. Polskie wytyczne wymieniają głębokość naciekania według Clarka wśród cech podawanych w raporcie warunkowo [wytyczne NIO 2024].
• Ważniejsza jest grubość według Breslowa w milimetrach. Patomorfolodzy oceniają ją powtarzalniej niż poziom Clarka [Corona i wsp., J Clin Oncol 1996; Murali i wsp., Ann Surg 2009].
• Poziom Clarka to nie „znamię Clarka”. Znamię Clarka to łagodne znamię atypowe, a poziom Clarka dotyczy czerniaka.

Co to jest klasyfikacja Clarka?

Klasyfikacja Clarka, nazywana też skalą Clarka lub poziomem naciekania według Clarka, to sposób opisu anatomicznego zasięgu czerniaka w skórze [DermNet — Melanoma pathology]. Zamiast mierzyć grubość guza linijką mikroskopową, patomorfolog sprawdza, do której warstwy skóry doszły najgłębiej położone komórki nowotworu. Każdej warstwie odpowiada jeden z pięciu poziomów, oznaczanych zwykle cyframi rzymskimi.

Skalę opisał w 1969 roku zespół Wallace'a H. Clarka Jr. w pracy poświęconej powstawaniu i zachowaniu pierwotnych czerniaków skóry [Clark i wsp., Cancer Res 1969]. Założenie było proste: głębokość, na jaką czerniak wnika w skórę, ma przekładać się na rokowanie. W badaniu chorych w stopniach I i II poziom Clarka rzeczywiście był istotnym czynnikiem rokowniczym [Marghoob i wsp., Cancer 2000].

Poziom Clarka określa się wyłącznie w materiale pobranym chirurgicznie i ocenionym pod mikroskopem. Dlatego polskie wytyczne zalecają, by zmianę podejrzaną o czerniaka usuwać w całości (biopsja wycinająca), a nie pobierać z niej tylko wycinek. Biopsja nacinająca, ścinająca czy igłowa nie dostarcza wiarygodnych informacji o guzie pierwotnym [wytyczne NIO 2024].

Klasyfikacja Clarka a znamię Clarka — dwie różne rzeczy

To najczęstsze nieporozumienie. Nazwisko Clarka noszą dwa zupełnie inne pojęcia:

• znamię Clarka to dawna nazwa łagodnego znamienia atypowego, czyli dysplastycznego. Zespół Clarka opisał takie znamiona w 1978 roku u członków rodzin chorujących na czerniaka [Clark i wsp., Arch Dermatol 1978],
• poziom (klasyfikacja) Clarka to skala głębokości naciekania czerniaka, czyli nowotworu złośliwego.

Jeśli w wyniku widzisz rozpoznanie „znamię Clarka” albo „znamię dysplastyczne”, chodzi o zmianę łagodną. Co oznacza taki wynik, opisujemy w osobnym artykule Znamię Clarka — co to jest i czym różni się od poziomu Clarka. Jeśli natomiast w wyniku jest „Clark II”, „Clark III” czy „Clark level IV”, rozpoznano czerniaka, a poziom opisuje, jak głęboko sięga.

Zdjęcia w internecie nie zastąpią badania

U nas znamię ogląda lekarz — wideodermatoskopem, podczas jednej wizyty.

Umów się

Budowa skóry — klucz do zrozumienia poziomów Clarka

Żeby zrozumieć skalę Clarka, warto wiedzieć, z jakich warstw składa się skóra. Patrząc od powierzchni w głąb:

1. Naskórek to cienka zewnętrzna warstwa, zbudowana głównie z keratynocytów. W jego najgłębszej części leżą melanocyty, czyli komórki wytwarzające barwnik. To z nich rozwija się czerniak.
2. Błona podstawna oddziela naskórek od skóry właściwej. Dopóki komórki czerniaka jej nie przekroczą, nowotwór nazywa się czerniakiem in situ, czyli „w miejscu”.
3. Skóra właściwa ma dwie części: płytszą warstwę brodawkowatą, która tworzy drobne wypustki wchodzące między fałdy naskórka, oraz głębszą i grubszą warstwę siateczkowatą ze zbitymi włóknami kolagenu. W skórze właściwej biegną naczynia krwionośne i chłonne.
4. Tkanka podskórna to warstwa tłuszczowa pod skórą właściwą.

Poziomy Clarka odpowiadają właśnie tym granicom: naskórek, część warstwy brodawkowatej, cała warstwa brodawkowata aż do granicy z siateczkowatą, warstwa siateczkowata i tkanka podskórna [NCI — Melanoma Treatment PDQ; DermNet — Melanoma pathology].

Poziomy Clarka od I do V — co oznacza każdy z nich

Opisy poziomów za: NCI — Melanoma Treatment PDQ; DermNet — Melanoma pathology.

Poziom I — czerniak in situ

Komórki czerniaka znajdują się wyłącznie w naskórku i nie przekroczyły błony podstawnej, dlatego NCI określa taką zmianę jako nienaciekającą [NCI — Melanoma Treatment PDQ]. W klasyfikacji TNM odpowiada to kategorii Tis, a w grupach zaawansowania stopniowi 0 [wytyczne NIO 2024, tabela 3; NCI — Melanoma Treatment PDQ]. Po rozpoznaniu wycina się bliznę z marginesem 5 mm [wytyczne NIO 2024].

Poziom II — początek naciekania skóry właściwej

Komórki czerniaka przekroczyły błonę podstawną i weszły do warstwy brodawkowatej, ale nie sięgają jej granicy z warstwą siateczkowatą [NCI — Melanoma Treatment PDQ]. To już czerniak naciekający. Zwykle jest cienki, a dalsze postępowanie zależy od grubości w milimetrach i owrzodzenia.

Poziom III — wypełniona warstwa brodawkowata

Naciek wypełnia i rozpycha warstwę brodawkowatą aż do granicy z warstwą siateczkowatą, ale w nią nie wchodzi [NCI — Melanoma Treatment PDQ]. W cienkich czerniakach poziom Clarka niósł niezależną informację rokowniczą [Lyth i wsp., Br J Dermatol 2013].

Poziom IV — warstwa siateczkowata

Komórki czerniaka wniknęły w głębszą część skóry właściwej, bogatą we włókna kolagenu, ale nie doszły do tkanki tłuszczowej [NCI — Melanoma Treatment PDQ]. Nie oznacza to automatycznie bardzo grubego czerniaka: poziom Clarka i grubość według Breslowa to dwie różne miary, które nie przekładają się na siebie jeden do jednego. Dlatego o kategorii T decyduje grubość w milimetrach.

Poziom V — tkanka podskórna

Naciek przechodzi przez całą skórę właściwą do tkanki podskórnej [NCI — Melanoma Treatment PDQ]. To najgłębszy poziom w skali. Przy tak głębokim naciekaniu grubość według Breslowa jest zwykle duża, a dalsza diagnostyka i leczenie zależą od pełnego wyniku i badań oceniających węzły chłonne.

Skąd się wzięła skala Clarka? Krótka historia

Pod koniec lat 60. XX wieku lekarze szukali sposobu, by z obrazu mikroskopowego przewidzieć, który czerniak da przerzuty. W 1969 roku zespół Clarka opublikował pracę, w której zaproponował ocenę poziomu naciekania warstw skóry [Clark i wsp., Cancer Res 1969]. Rok później Alexander Breslow opisał inną metodę: pomiar grubości guza oraz jego pola przekroju i głębokości naciekania jako czynniki rokownicze [Breslow, Ann Surg 1970]. Od tamtej pory obie miary podawano w wynikach obok siebie.

W kolejnych dekadach amerykański komitet AJCC, który ustala zasady oceny zaawansowania nowotworów, stopniowo ograniczał rolę poziomu Clarka:

• 6. edycja (2001): o kategorii T miały decydować grubość i owrzodzenie, a poziom naciekania tylko w najcieńszych czerniakach, czyli w kategorii T1 [Balch i wsp., J Clin Oncol 2001],
• 7. edycja (2009): liczba figur podziału na 1 mm² zastąpiła poziom naciekania jako podstawowe kryterium kategorii T1b [Balch i wsp., J Clin Oncol 2009],
• 8. edycja (2017, obowiązująca): T1a to czerniak cieńszy niż 0,8 mm bez owrzodzenia, a T1b to czerniak o grubości 0,8–1,0 mm albo cieńszy z owrzodzeniem. Liczba mitoz przestała być kryterium kategorii T [Gershenwald i wsp., CA Cancer J Clin 2017].

DermNet podsumowuje to wprost: ocenę poziomu Clarka uznano za zbyt subiektywną, by służyła do oceny zaawansowania, i usunięto ją z najnowszej edycji klasyfikacji AJCC [DermNet — Melanoma pathology].

Klasyfikacja Clarka a skala Breslowa — porównanie

Źródła tabeli: wytyczne NIO 2024; DermNet — Melanoma pathology; Gershenwald i wsp. 2017; Corona i wsp. 1996; Murali i wsp. 2009.

Grubość według Breslowa zapisuje się z dokładnością do 0,1 mm [Gershenwald i wsp., CA Cancer J Clin 2017]. Jest silnie związana z przeżyciem: im grubszy czerniak, tym zwykle gorsze rokowanie [DermNet — Melanoma pathology]. NCI zaznacza, że grubość według Breslowa jest bardziej powtarzalna i lepiej przewiduje dalszy przebieg, szczególnie w zmianach grubszych niż 1,5 mm, i powinna być podawana zawsze [NCI — Melanoma Treatment PDQ].

Dlaczego grubość według Breslowa wygrała?

Najważniejszy argument to powtarzalność. Gdy ten sam preparat oceniają różni patomorfolodzy, grubość w milimetrach i obecność owrzodzenia opisują bardzo podobnie, a poziom Clarka znacznie częściej różnie:

• we włoskim badaniu z 1996 roku czterech doświadczonych patomorfologów oceniło te same 140 preparatów. Zgodność dla grubości według Breslowa i owrzodzenia była wysoka (współczynnik kappa 0,76 i 0,87), a dla poziomu naciekania słaba (kappa 0,38) [Corona i wsp., J Clin Oncol 1996],
• w australijskim badaniu 912 chorych porównano wyniki z laboratoriów kierujących z ponowną oceną w wyspecjalizowanym ośrodku. Zgodność dla grubości (kappa 0,883) i owrzodzenia (kappa 0,832) była bardzo dobra, a dla poziomu Clarka tylko umiarkowana (kappa 0,627). Rozbieżności co do poziomu Clarka były główną przyczyną różnic w podstopniach IB i IIB według ówczesnej klasyfikacji [Murali i wsp., Ann Surg 2009].

Drugi argument to sama natura skali. Poziom Clarka wymaga wskazania, gdzie kończy się jedna warstwa skóry, a zaczyna kolejna. Pomiar w milimetrach daje liczbę, którą łatwo porównać i powtórzyć. Kappa to miara zgodności ocen: im bliżej 1, tym bardziej zgodni są oceniający.

Czy poziom Clarka ma jeszcze wartość rokowniczą?

Tu dowody nie są jednoznaczne i warto to uczciwie powiedzieć:

• w amerykańskiej analizie 919 chorych w stopniach I i II poziom Clarka pozostawał niezależnym czynnikiem rokowniczym nawet po uwzględnieniu grubości. Autorzy postulowali wtedy, by zachować go w klasyfikacji [Marghoob i wsp., Cancer 2000],
• w szwedzkim rejestrze populacyjnym obejmującym ponad 11 tysięcy chorych z cienkimi czerniakami T1 owrzodzenie, grubość i poziom Clarka niosły niezależną informację o rokowaniu. Po ich połączeniu wyodrębniono grupy o 10-letniej śmiertelności z powodu czerniaka 1,5%, 6,1% i 15,6% [Lyth i wsp., Br J Dermatol 2013],
• mimo to twórcy 8. edycji AJCC oparli kategorię T wyłącznie na grubości i owrzodzeniu [Gershenwald i wsp., CA Cancer J Clin 2017], a polskie wytyczne traktują poziom Clarka jako cechę dodatkową [wytyczne NIO 2024].

W praktyce oznacza to, że poziom Clarka może uzupełniać obraz, ale nie zmienia stopnia zaawansowania ani zasad leczenia. DermNet zauważa, że wielu patomorfologów nadal go podaje, choćby po to, by uniknąć pytań lekarzy przyzwyczajonych do tej skali [DermNet — Melanoma pathology].

Klasyfikacja Clarka w obowiązującej klasyfikacji TNM

W Polsce zaawansowanie czerniaka skóry ocenia się według klasyfikacji TNM AJCC/UICC w 8. edycji z 2017 roku, a stopień pT jest obowiązkowym elementem raportu histopatologicznego [wytyczne NIO 2024]. Cecha T, czyli guz pierwotny, zależy od dwóch rzeczy [Gershenwald i wsp., CA Cancer J Clin 2017; wytyczne NIO 2024, tabela 3]:

• grubości według Breslowa: T1 do 1,0 mm, T2 powyżej 1,0 do 2,0 mm, T3 powyżej 2,0 do 4,0 mm, T4 powyżej 4,0 mm,
• owrzodzenia: litera „a” oznacza brak owrzodzenia, „b” jego obecność; w kategorii T1 granicą jest dodatkowo grubość 0,8 mm.

Poziom Clarka nie występuje w żadnej z tych definicji. Jeśli więc w wyniku jest „Clark IV, Breslow 0,7 mm, bez owrzodzenia”, kategoria to pT1a, a nie wyższa. Pełne zasady klasyfikacji TNM, stopnie od 0 do IV i ich znaczenie dla leczenia opisujemy w artykule Stopnie zaawansowania czerniaka — klasyfikacja TNM.

Poziom Clarka poza czerniakiem — rak kolczystokomórkowy skóry

Mało kto wie, że poziomy Clarka pojawiają się także przy innym nowotworze. Polskie wytyczne dotyczące raków skóry uwzględniają je w ocenie raka kolczystokomórkowego (płaskonabłonkowego):

• w tabeli oceny ryzyka nawrotu raka kolczystokomórkowego zmiana o grubości poniżej 2 mm i poziomie I–III według Clarka należy do grupy niskiego ryzyka, a grubość 2–6 mm lub poziom IV–V według Clarka do grupy wysokiego ryzyka,
• w zamieszczonej w wytycznych klasyfikacji zaawansowania raka skóry z 2009 roku poziom naciekania według Clarka IV lub głębszy jest jednym z czynników wysokiego ryzyka, obok głębokości nacieku powyżej 2 mm, naciekania przestrzeni okołonerwowych, niektórych lokalizacji i złego zróżnicowania [wytyczne NIO — raki skóry 2024].

Dlatego zapis o poziomie Clarka można spotkać również w wyniku raka kolczystokomórkowego. Więcej o tym nowotworze piszemy w artykułach rak kolczystokomórkowy — zdjęcia i objawy oraz rak płaskonabłonkowy paznokcia.

Jak czytać wynik histopatologiczny czerniaka z poziomem Clarka

Polskie wytyczne dzielą informacje w raporcie na obowiązkowe i warunkowe [wytyczne NIO 2024].

Cechy podawane obowiązkowo:

• rozpoznanie według klasyfikacji WHO z kodem ICD-O,
• grubość nacieku według Breslowa w milimetrach,
• stopień pT według 8. edycji klasyfikacji TNM,
• obecność lub brak owrzodzenia, wraz z jego rozległością,
• liczba figur podziału na 1 mm²,
• fazy wzrostu: horyzontalna (śródnaskórkowa) i wertykalna (naciekająca),
• obecność mikrosatelitów, ognisk satelitarnych lub przerzutów in-transit,
• marginesy: obwodowy i w głębi.

Cechy podawane warunkowo:

• regresja,
• głębokość naciekania według Clarka (poziomy I–V),
• typ komórek,
• nacieki limfocytów w guzie (TILs),
• naciekanie naczyń i nerwów,
• obecność znamienia, z którego mógł rozwinąć się czerniak,
• zmiany posłoneczne w skórze.

Kolejność czytania warto więc odwrócić względem tego, jak często poziom Clarka przyciąga uwagę: najpierw grubość według Breslowa, owrzodzenie i pT, potem marginesy, a na końcu cechy dodatkowe. Ogólny przewodnik po wynikach usuniętych znamion, także łagodnych, znajdziesz w artykule Biopsja znamienia — jak czytać wynik histopatologiczny.

Przykład 1: cienki czerniak

Przykładowy, uproszczony opis (nie wynik konkretnej osoby): „Czerniak (melanoma malignum), typ szerzący się powierzchownie. Grubość wg Breslowa 0,5 mm. Poziom wg Clarka II. Owrzodzenie: nieobecne. Mitozy: 0/mm². pT1a. Marginesy wolne”.

Jak to rozumieć: grubość poniżej 0,8 mm bez owrzodzenia daje kategorię pT1a [Gershenwald i wsp., CA Cancer J Clin 2017]. Poziom Clarka II potwierdza, że czerniak przekroczył błonę podstawną, ale niczego w kategorii nie zmienia. Wytyczne przewidują w takiej sytuacji wycięcie blizny z marginesem 1 cm. Przy pT1a badania obrazowe nie są rutynowo wymagane [wytyczne NIO 2024].

Przykład 2: czerniak z głębszym poziomem Clarka

Przykładowy opis: „Grubość wg Breslowa 1,4 mm. Poziom wg Clarka IV. Owrzodzenie: nieobecne. pT2a”.

Jak to rozumieć: o kategorii pT2a decyduje grubość powyżej 1,0 do 2,0 mm bez owrzodzenia. Poziom Clarka IV opisuje, że naciek sięga warstwy siateczkowatej. Według wytycznych taki chory, jeśli nie ma klinicznych cech przerzutów, kwalifikuje się do biopsji węzła wartowniczego, a przed zabiegiem wskazane jest USG regionalnych węzłów chłonnych. Bliznę wycina się z marginesem 1 cm, bo grubość nie przekracza 2 mm [wytyczne NIO 2024].

Gdy poziom Clarka i grubość „nie pasują” do siebie

Zdarza się, że cienki czerniak ma stosunkowo głęboki poziom Clarka albo odwrotnie. Nie jest to błąd w wyniku: obie skale mierzą co innego, a w badaniach poziom Clarka niósł pewną niezależną informację rokowniczą także po uwzględnieniu grubości [Marghoob i wsp. 2000; Lyth i wsp. 2013]. O dalszym postępowaniu decyduje grubość, owrzodzenie i pozostałe cechy obowiązkowe. Jeśli rozbieżności budzą wątpliwości, lekarz może zlecić konsultację preparatów u drugiego patomorfologa. NCI zaleca rozważenie takiej drugiej oceny przez niezależnego patomorfologa [NCI — Melanoma Treatment PDQ], a nawet doświadczeni patomorfolodzy bywają niezgodni [Corona i wsp. 1996].

Co dalej po wyniku z poziomem Clarka?

Plan zależy od pełnego wyniku, a nie od samego poziomu Clarka. Polskie wytyczne opisują go tak [wytyczne NIO 2024]:

• wycięcie blizny z marginesem zależnym od grubości: czerniak in situ 5 mm, grubość do 2 mm 1 cm, grubość powyżej 2 mm 2 cm. Na twarzy i w niektórych innych okolicach marginesy mogą być węższe,
• biopsja węzła wartowniczego dla chorych z czerniakiem o grubości co najmniej 0,8 mm lub z owrzodzeniem, czyli w kategoriach pT1b–pT4b, bez klinicznych cech przerzutów. Wykonuje się ją podczas tej samej operacji co wycięcie blizny,
• USG regionalnych węzłów chłonnych przed tym zabiegiem w kategoriach od T1b wzwyż; przy pT1a badania obrazowe nie są rutynowo wymagane,
• kontrole obejmujące badanie całej skóry, blizny i węzłów chłonnych, co 3–6 miesięcy przez pierwsze 2–3 lata, potem co 3–12 miesięcy do 5 lat i raz w roku po 5 latach.

O biopsji węzła wartowniczego i o tym, co oznacza jej wynik, piszemy w artykułach wycięcie węzła wartowniczego przy czerniaku i przerzut do węzła wartowniczego — rokowania.

Jeśli zmianę usuwano w Twoich Znamionach, wynik histopatologiczny omawia z Tobą lekarz. Gdy rozpoznano czerniaka, lekarz wyjaśnia dalsze kroki zgodnie z wytycznymi, a w razie potrzeby organizujemy konsultację onkologiczną. Biopsji węzła wartowniczego nie wykonujemy: omawia się ją podczas konsultacji onkologicznej i wykonuje w ośrodku onkologicznym. Z dalszymi decyzjami nie zostajesz sam.

Czy poziom Clarka mówi, ile się żyje?

Sam poziom Clarka nie wystarcza, by ocenić rokowanie. Najważniejszymi czynnikami rokowniczymi czerniaka bez przerzutów są grubość nacieku i owrzodzenie, a potem stan węzłów chłonnych i ewentualne przerzuty odległe [wytyczne NIO 2024; Gershenwald i wsp., CA Cancer J Clin 2017].

Według polskich wytycznych u około 80% chorych czerniak w chwili rozpoznania jest zmianą miejscową, u około 15% ma przerzuty regionalne, a u około 5% odległe. Pięć lat przeżywa 70–95% chorych z wczesnymi postaciami, 30–70% w stadium regionalnego zaawansowania i 20–40% w stadium uogólnienia [wytyczne NIO 2024]. To dane dla dużych grup, które nie przekładają się wprost na jedną osobę.

Poziom Clarka może uzupełniać ocenę ryzyka przy cienkich czerniakach. W szwedzkim rejestrze 67,9% chorych z czerniakami T1 trafiło do grupy niskiego ryzyka z 10-letnią śmiertelnością z powodu czerniaka 1,5% [Lyth i wsp., Br J Dermatol 2013]. Ten podział nie został jednak włączony do obowiązującej klasyfikacji AJCC, która dla T1 uwzględnia tylko grubość i owrzodzenie [Gershenwald i wsp., CA Cancer J Clin 2017]. Szerzej o szansach na wyleczenie piszemy w artykule czy czerniak jest uleczalny.

Czego nie robić przed wynikiem i po nim

Kilka zasad wynika wprost z tego, jak powstaje poziom Clarka i grubość według Breslowa:

• Nie usuwaj podejrzanej zmiany metodą, która ją niszczy. NCI podkreśla, że zmian podejrzanych nie należy ścinać ani wypalać [NCI — Melanoma Treatment PDQ]. Po usunięciu laserem, zamrożeniu czy elektrokoagulacji nie zostaje tkanka do oceny, więc patomorfolog nie zmierzy ani grubości, ani poziomu naciekania.
• Nie zastępuj wycięcia wycinkiem. Wytyczne zalecają biopsję wycinającą całej zmiany z wąskim marginesem 1–3 mm. Biopsja nacinająca, ścinająca czy igłowa nie powinna być stosowana do oceny pierwotnego czerniaka, z wyjątkiem bardzo dużych, owrzodziałych zmian [wytyczne NIO 2024].
• Nie odkładaj dalszego leczenia. Poszerzenie blizny i ewentualna biopsja węzła wartowniczego są częścią leczenia, a nie dodatkiem.
• Nie oceniaj wyniku po jednej liczbie. Wysoki poziom Clarka przy cienkim czerniaku bez owrzodzenia nie oznacza zaawansowanej choroby, a niski poziom nie zwalnia z kontroli.
• Nie rezygnuj z kontroli. Wytyczne zalecają edukację w zakresie samobadania skóry i węzłów chłonnych oraz regularne wizyty kontrolne [wytyczne NIO 2024].

Nie ma natomiast wskazań do „profilaktycznego” wycinania znamion, które nie budzą podejrzenia czerniaka [wytyczne NIO 2024].

Jak sprawić, by czerniak nie zdążył wniknąć głęboko

Każdy poziom Clarka to etap, przez który czerniak przechodzi, zanim dotrze głębiej. Im wcześniej zmiana zostanie usunięta, tym płytszy jest naciek. Polskie wytyczne podkreślają, że najważniejszym elementem wczesnego rozpoznania jest badanie całej skóry, a cienkie czerniaki, o grubości poniżej 1 mm, wykrywa zwykle lekarz podczas badania, a bardzo rzadko sam chory lub jego rodzina [wytyczne NIO 2024]. Dermatoskopia poprawia czułość rozpoznawania czerniaka o około 30% [wytyczne NIO 2024].

Klasyczna reguła ABCDE pomaga zrozumieć, na co zwracać uwagę, ale według wytycznych nie wychwytuje około połowy czerniaków, m.in. wczesnych o średnicy poniżej 5 mm, guzkowych i bezbarwnikowych [wytyczne NIO 2024]. Dlatego samoobserwacja nie zastąpi badania.

Podczas wideodermatoskopii lekarz ogląda w powiększeniu wszystkie znamiona, a obraz zmian wymagających obserwacji zapisuje, by przy kolejnej wizycie porównać je z poprzednim. Badanie kosztuje 480 zł u dorosłych i 380 zł u dzieci. Zmianę podejrzaną lekarz kieruje do chirurgicznego usunięcia z badaniem histopatologicznym. Aktualne ceny są w cenniku. Jak wyglądają różne postacie czerniaka, pokazujemy na stronie rodzaje czerniaka — zdjęcia.

Najczęstsze pytania

Co to jest klasyfikacja Clarka?

To skala, która opisuje, do której warstwy skóry dotarły komórki czerniaka. Ma pięć poziomów: od I, gdy czerniak jest ograniczony do naskórka, do V, gdy nacieka tkankę podskórną. Opracował ją zespół Wallace'a H. Clarka Jr. w 1969 roku. Poziom Clarka ocenia patomorfolog pod mikroskopem w usuniętej zmianie. Dziś jest informacją dodatkową, bo o stopniu zaawansowania decydują grubość według Breslowa i owrzodzenie.

Czym różni się skala Clarka od skali Breslowa?

Skala Clarka podaje warstwę skóry, do której dotarł czerniak (poziomy I–V). Skala Breslowa podaje grubość nacieku w milimetrach, mierzoną od warstwy ziarnistej naskórka do najgłębszych komórek czerniaka. Grubość według Breslowa patomorfolodzy oceniają powtarzalniej, dlatego to ona, razem z owrzodzeniem, wyznacza dziś kategorię T w klasyfikacji TNM. Poziom Clarka polskie wytyczne wymieniają wśród cech podawanych warunkowo.

Co oznacza Clark IV w wyniku histopatologicznym?

Clark IV oznacza, że komórki czerniaka naciekają warstwę siateczkowatą skóry właściwej, czyli jej głębszą część, ale nie przechodzą do tkanki podskórnej. To czerniak naciekający. O tym, jaki to stopień zaawansowania i co dalej, decydują jednak grubość według Breslowa, owrzodzenie i pozostałe cechy z wyniku, a plan leczenia ustala lekarz.

Czy Clark I to już nowotwór złośliwy?

Tak, ale we wczesnej postaci. Poziom I oznacza czerniaka in situ: komórki nowotworowe są tylko w naskórku i nie przekroczyły błony podstawnej. Taki czerniak nie nacieka skóry właściwej. Leczenie polega na wycięciu blizny z marginesem 5 mm, a potem na regularnych kontrolach skóry.

Czy klasyfikacja Clarka jest jeszcze stosowana?

Tak, ale tylko pomocniczo. Od 8. edycji klasyfikacji AJCC z 2017 roku poziom Clarka nie wpływa na kategorię T czerniaka. Polskie wytyczne z 2024 roku zaliczają go do cech podawanych w wyniku warunkowo, a wielu patomorfologów nadal go opisuje. Poziomy Clarka pojawiają się też w polskich tabelach oceny ryzyka raka kolczystokomórkowego skóry.

W jakim stadium czerniak daje przerzuty?

Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych albo do skóry w pobliżu guza oznaczają stopień III, a przerzuty odległe stopień IV. Ryzyko przerzutów rośnie wraz z grubością nacieku i obecnością owrzodzenia. Według polskich wytycznych u około 80% chorych czerniak jest w chwili rozpoznania zmianą miejscową, u około 15% ma przerzuty regionalne, a u około 5% odległe.

Czego nie wolno robić przy czerniaku?

Zmiany podejrzanej o czerniaka nie usuwa się laserem, nie wypala ani nie ścina, bo wtedy nie da się zmierzyć grubości nacieku. Wytyczne nie zalecają też pobierania samego wycinka czy biopsji igłowej zamiast wycięcia całej zmiany. Po rozpoznaniu nie należy odkładać poszerzenia blizny ani rezygnować z kontroli. Gdy wynik budzi pytania, warto omówić go z lekarzem, a nie samodzielnie wyciągać wnioski z jednego parametru, np. poziomu Clarka.

Który czerniak jest najgroźniejszy?

O rokowaniu czerniaka skóry decyduje przede wszystkim stopień zaawansowania: grubość nacieku, owrzodzenie i przerzuty. Bardzo złe rokowanie mają czerniaki błon śluzowych, w których według polskich wytycznych pięć lat przeżywa około 25% chorych. Szybko w głąb skóry rośnie czerniak guzkowy, który często nie spełnia klasycznej reguły ABCDE. Więcej w artykułach czerniak błon śluzowych i czerniak guzkowy.

Ile żyje się z czerniakiem 4 stopnia?

To zależy od miejsca przerzutów, stężenia LDH, stanu ogólnego i odpowiedzi na leczenie. Polskie wytyczne podają, że mediana przeżycia przekracza dziś 12–24 miesiące, a pięć lat przeżywa około 20–40% chorych. Te liczby opisują grupy chorych, a nie konkretną osobę, dlatego rokowanie zawsze omawia lekarz prowadzący.

Podsumowanie

Klasyfikacja Clarka opisuje, do której warstwy skóry dotarł czerniak: od naskórka (poziom I) przez warstwę brodawkowatą (II–III) i siateczkowatą (IV) skóry właściwej po tkankę podskórną (V). Przez lata była podstawą oceny zaawansowania, ale patomorfolodzy oceniają ją mniej zgodnie niż grubość w milimetrach. Dlatego od 2017 roku o kategorii T decydują wyłącznie grubość według Breslowa i owrzodzenie, a polskie wytyczne traktują poziom Clarka jako cechę podawaną warunkowo. Jeśli widzisz go w swoim wyniku, potraktuj go jako informację uzupełniającą. Dalsze kroki, takie jak poszerzenie blizny, biopsja węzła wartowniczego i kontrole, wynikają z pełnego wyniku, który omawia z Tobą lekarz.

Zobacz również

• Stopnie zaawansowania czerniaka — klasyfikacja TNM, stadia 0–IV
• Znamię Clarka — co to jest i czym różni się od poziomu Clarka
• Biopsja znamienia — jak czytać wynik histopatologiczny
• Czerniak — objawy, rozpoznanie i leczenie
• Wideodermatoskopia — komputerowe badanie znamion