Przerzut do węzła wartowniczego przy czerniaku — rokowania, co oznacza wynik i jakie leczenie dalej

Wynik „przerzut w węźle wartowniczym” to jedna z trudniejszych wiadomości po wycięciu czerniaka. Brzmi jak dowód, że choroba się rozprzestrzeniła, i wielu chorych od razu pyta o rokowanie. Odpowiedź jest bardziej uspokajająca, niż się wydaje: dodatni węzeł wartowniczy oznacza III stopień zaawansowania, ale to grupa chorych o bardzo różnym rokowaniu. Część z nich ma szanse zbliżone do osób bez przerzutu w węźle [Gershenwald i wsp. 2017], a leczenie w tej sytuacji bardzo się zmieniło w ostatnich latach.

W tym artykule wyjaśniamy, co dokładnie oznacza przerzut w węźle wartowniczym, jak czytać wynik histopatologiczny, od czego zależy rokowanie, czy trzeba usuwać pozostałe węzły, co daje leczenie uzupełniające i jak wyglądają kontrole. Sam zabieg biopsji węzła wartowniczego opisujemy w artykule wycięcie węzła wartowniczego przy czerniaku, a gojenie rany w tekście rana po wycięciu węzła wartowniczego.

Przerzut do węzła wartowniczego w skrócie

• Co oznacza: komórki czerniaka dotarły do pierwszego węzła chłonnego na drodze chłonki. To III stopień zaawansowania, a nie przerzuty w narządach [Gershenwald i wsp. 2017].
• Jak często: zależy od grubości czerniaka. Przy czerniaku grubości 1 mm węzeł jest dodatni mniej więcej u 1 na 10 chorych [NHS Oxford].
• Rokowanie: pięcioletnie przeżycie bez zgonu z powodu czerniaka wahało się od 93% w stopniu IIIA do 32% w stopniu IIID [Gershenwald i wsp. 2017].
• Co decyduje: grubość i owrzodzenie guza pierwotnego, liczba zajętych węzłów, wielkość ogniska w węźle i naciekanie poza torebkę węzła [NIO 2024].
• Pozostałych węzłów zwykle się nie usuwa. Zamiast tego zaleca się obserwację z regularnym USG [NIO 2024; MSLT-II].
• Leczenie uzupełniające przez rok zmniejsza ryzyko nawrotu i przerzutów odległych [KEYNOTE-054; COMBI-AD].

Co oznacza przerzut w węźle wartowniczym?

Węzeł wartowniczy to pierwszy węzeł chłonny, do którego spływa chłonka z okolicy czerniaka. Biopsja tego węzła opiera się na założeniu, że komórki nowotworu szerzą się w uporządkowany sposób: najpierw do węzła wartowniczego, a potem do kolejnych węzłów [NHS Oxford]. Wynik ujemny sugeruje, że czerniak nie dotarł do węzłów chłonnych. Wynik dodatni oznacza, że w węźle znaleziono komórki czerniaka [NHS Oxford].

Taki przerzut jest zwykle mały. Nie da się go wyczuć palcami ani zobaczyć w USG, a wykrywa go dopiero patomorfolog. Dawniej nazywano go mikroprzerzutem. W 8. edycji klasyfikacji AJCC zamiast określeń „mikroprzerzut” i „makroprzerzut” używa się pojęć przerzut klinicznie niejawny (wykryty w biopsji węzła wartowniczego) i klinicznie jawny (wyczuwalny w badaniu albo widoczny w badaniach obrazowych) [Gershenwald i wsp. 2017]. W opisie cechy N klinicznie niejawny przerzut oznacza się literą „a”, na przykład N1a przy jednym zajętym węźle albo N2a przy dwóch lub trzech [Gershenwald i wsp. 2017].

Każdy przerzut w węźle oznacza III stopień zaawansowania, nawet bardzo mały. Twórcy klasyfikacji podkreślają, że nie ma przekonujących dowodów na istnienie dolnej granicy wielkości ogniska, poniżej której węzeł można uznać za wolny od przerzutu [Gershenwald i wsp. 2017]. Wielkość ogniska ma jednak znaczenie dla rokowania, o czym niżej.

Jak często węzeł wartowniczy jest dodatni?

U większości chorych wynik biopsji jest ujemny [NHS Oxford]. Odsetek wyników dodatnich rośnie z grubością czerniaka: szpital w Oksfordzie podaje, że przy czerniaku grubości 1 mm wynosi około 10% [NHS Oxford], a twórcy klasyfikacji AJCC podają 5–12% przy grubości 0,8–1,0 mm [Gershenwald i wsp. 2017]. W badaniu MSLT-I przerzuty w węzłach miało 20,8% wszystkich chorych [MSLT-I 2014], a w niemieckim badaniu DeCOG-SLT przerzut w węźle wartowniczym znaleziono u 23% z 5547 chorych poddanych biopsji [DeCOG-SLT]. Do MSLT-I kwalifikowano chorych z czerniakiem grubości co najmniej 1 mm albo z głębokim naciekiem skóry [MSLT-I 2005], więc wyniki te nie dotyczą najcieńszych czerniaków.

Zdjęcia w internecie nie zastąpią badania

U nas znamię ogląda lekarz — wideodermatoskopem, podczas jednej wizyty.

Umów się

Dlaczego przerzut trafia najpierw do węzła wartowniczego?

Chłonka, czyli płyn odprowadzany z tkanek, płynie od skóry naczyniami chłonnymi do węzłów. Komórki czerniaka, które oderwą się od guza i wejdą do tych naczyń, płyną z chłonką i zatrzymują się w pierwszym węźle na swojej drodze. To właśnie węzeł wartowniczy. Dlatego jest on typowym miejscem pierwszego przerzutu, a jego zbadanie mówi, czy choroba zaczęła się szerzyć drogą chłonną [NHS Oxford]. Obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych jest według polskich wytycznych najistotniejszym czynnikiem determinującym rokowanie u chorych na czerniaki skóry [NIO 2024].

Ile jest węzłów wartowniczych?

Nie ma jednej liczby. Węzłem wartowniczym jest każdy węzeł, do którego chłonka z okolicy guza dociera bezpośrednio. Czasem to jeden węzeł, czasem kilka, a przy czerniaku tułowia nawet w dwóch różnych okolicach. W badaniu 212 chorych z czerniakiem tułowia chłonka spływała do jednej grupy węzłów w 68,3% przypadków, a około połowa czerniaków górnej części pleców spływała do węzłów po przeciwnej stronie ciała [El Muntasar i wsp. 2017].

Chirurg usuwa węzły, które pochłonęły znacznik promieniotwórczy lub barwnik. W fińskim badaniu 175 chorych z dodatnim węzłem wartowniczym usuwano średnio 4,5 węzła, a przerzut był średnio w 1,5 węzła na chorego. Co ciekawe, u 22% chorych przerzut nie leżał w węźle najbardziej „gorącym”, czyli najsilniej gromadzącym znacznik [Vuoristo i wsp. 2023]. Dlatego zwykle usuwa się kilka węzłów, a nie tylko ten najbardziej „gorący”.

Limfoscyntygrafia — co pokazuje jej wynik?

Przed zabiegiem wykonuje się limfoscyntygrafię, czyli badanie medycyny nuklearnej. W skórę wokół blizny po czerniaku wstrzykuje się niewielką ilość znacznika, a kamera pokazuje, dokąd on płynie. Miejsce węzła zaznacza się na skórze [NHS Oxford; NHS Cambridge]. Pytanie o „wyniki scyntygrafii węzła wartowniczego” często wynika z nieporozumienia: to badanie nie pokazuje, czy czerniak dał przerzut. Pokazuje tylko drogę, którą komórki przebyłyby, gdyby się szerzyły [NHS Oxford]. Wynik scyntygrafii to mapa dla chirurga, a rozpoznanie daje dopiero badanie histopatologiczne usuniętego węzła.

Skuteczność odnalezienia węzła zależy od okolicy. W badaniu MSLT-I wyniosła 99,3% w pachwinie, ok. 95–97% w dole pachowym (streszczenie podaje 95,3%, tabela w pracy 96,6%) i 84,5% na szyi [MSLT-I 2005]. Rzadko węzła nie udaje się odnaleźć; wtedy wykonuje się samo poszerzone wycięcie blizny [NHS Cambridge].

Jak czytać wynik histopatologiczny węzła wartowniczego?

Węzeł wartowniczy bada się dokładniej niż zwykły węzeł chłonny. Patomorfolog kroi go w całości na skrawki co 2–4 mm i wykonuje barwienia immunohistochemiczne na markery czerniaka, na przykład HMB45, Melan-A, S100 i SOX-10 [NIO 2024]. Według polskich wytycznych raport powinien zawierać [NIO 2024]:

• liczbę znalezionych węzłów i liczbę węzłów z przerzutem,
• wielkość i położenie największego ogniska przerzutu,
• informację, czy przerzut szerzy się poza torebkę węzła,
• obecność zatorów z komórek nowotworu w naczyniach.

AJCC zaleca, by w raporcie zawsze podawać co najmniej największy wymiar największego ogniska przerzutu, mierzony z dokładnością do 0,1 mm. Ta wielkość nie jest formalnym elementem stopnia zaawansowania, ale jest ważnym czynnikiem rokowniczym [Gershenwald i wsp. 2017]. Wynik przychodzi zwykle po 10–14 dniach [NHS Oxford], w niektórych ośrodkach po 4–6 tygodniach [NHS Cambridge]. Jak czytać wynik samego czerniaka, czyli grubość Breslowa, owrzodzenie i mitozy, wyjaśniamy w artykule wynik histopatologiczny znamienia.

Rokowanie przy przerzucie do węzła wartowniczego

Podgrupy III stopnia

W 8. edycji klasyfikacji AJCC III stopień dzielono na cztery podgrupy: IIIA, IIIB, IIIC i IIID. Podział uwzględnia nie tylko węzły, ale też grubość i owrzodzenie guza pierwotnego [Gershenwald i wsp. 2017]. Na przykład:

• IIIA — cienki guz (T1a, T1b lub T2a) i klinicznie niejawne przerzuty w 1–3 węzłach (N1a lub N2a),
• IIIB — m.in. guz T2b lub T3a z przerzutami w 1–3 węzłach,
• IIIC — m.in. guz T3b lub T4a z jakimkolwiek zajęciem węzłów, guz T4b z zajęciem 1–3 węzłów, albo zajęcie co najmniej 4 węzłów,
• IIID — guz T4b (grubszy niż 4 mm z owrzodzeniem) i zajęcie co najmniej 4 węzłów lub inne rozległe zajęcie okolicy (N3) [Gershenwald i wsp. 2017].

Przy dodatnim węźle wartowniczym bez innych ognisk w skórze o podgrupie decydują więc przede wszystkim grubość i owrzodzenie czerniaka oraz liczba zajętych węzłów. Szczegóły klasyfikacji TNM wyjaśniamy w artykule stopnie zaawansowania czerniaka.

Liczby: przeżycie w poszczególnych podgrupach

Analiza ponad 46 tysięcy chorych z międzynarodowej bazy, na której oparto 8. edycję klasyfikacji, pokazała ogromne różnice w III stopniu. Przeżycie swoiste, czyli odsetek chorych, którzy w danym czasie nie zmarli z powodu czerniaka, wynosiło [Gershenwald i wsp. 2017]:

Dla porównania pięcioletnie przeżycie swoiste w II stopniu, czyli bez przerzutów w węzłach, wynosiło 90% [Gershenwald i wsp. 2017]. Chory w stopniu IIIA, z cienkim czerniakiem i niewielkim przerzutem w jednym węźle, ma więc rokowanie zbliżone do chorych z grubszym czerniakiem bez przerzutu. Polskie wytyczne podsumowują to tak: chorzy z przerzutami w regionalnych węzłach to grupa bardzo zróżnicowana pod względem rokowania, z przeżyciami pięcioletnimi od 15% do 70% [NIO 2024].

Badanie MSLT-I pozwala spojrzeć na to inaczej. Wśród chorych z czerniakiem średniej grubości (1,2–3,5 mm) dziesięć lat bez zgonu z powodu czerniaka przeżyło 62% osób z przerzutem w węzłach i 85% osób bez przerzutu. Przy czerniaku grubszym niż 3,5 mm było to odpowiednio 48% i 65% [MSLT-I 2014].

Ważne zastrzeżenie: wszystkie te liczby pochodzą od chorych leczonych przed upowszechnieniem leczenia uzupełniającego immunoterapią i lekami celowanymi. W 7. edycji klasyfikacji podgrupy IIIA, IIIB i IIIC miały 5-letnie przeżycie swoiste 78%, 59% i 40%. Twórcy klasyfikacji, omawiając kategorie T, wiążą wyższe przeżycia w nowszej bazie przede wszystkim z powszechnym stosowaniem biopsji węzła wartowniczego i dokładniejszym ustalaniem stopnia [Gershenwald i wsp. 2017]. Statystyki opisują duże grupy i nie przewidują losu konkretnej osoby. Twoje indywidualne rokowanie omówi onkolog, który zna pełny wynik.

Od czego zależy rokowanie?

Polskie wytyczne wymieniają przy przerzutach w węzłach trzy najważniejsze czynniki [NIO 2024]:

1. Liczba zajętych węzłów — najważniejszy czynnik. Jeden zajęty węzeł rokuje lepiej niż kilka.
2. Rodzaj przerzutu — klinicznie niejawny, wykryty w biopsji węzła wartowniczego, rokuje lepiej niż przerzut w węźle wyczuwalnym lub widocznym w badaniach obrazowych.
3. Naciekanie poza torebkę węzła — pogarsza rokowanie.

Do tego dochodzą cechy samego czerniaka, czyli grubość według Breslowa i owrzodzenie, które wchodzą do podgrup III stopnia, oraz obecność mikrosatelitów, satelitów i przerzutów in-transit w skórze [Gershenwald i wsp. 2017; NIO 2024].

Wielkość przerzutu w węźle

Coraz więcej danych wskazuje, że liczy się też masa nowotworu w węźle. W europejskim badaniu 388 chorych z dodatnim węzłem wartowniczym przerzuty podzielono według największego ogniska (tzw. kryteria rotterdamskie). Pięcioletnie przeżycie całkowite wyniosło 91% przy ognisku mniejszym niż 0,1 mm, 61% przy ognisku 0,1–1,0 mm i 51% przy ognisku większym niż 1 mm [van Akkooi i wsp. 2008]. Autorzy uznali, że chorzy z najmniejszymi ogniskami mają rokowanie podobne do chorych z ujemnym węzłem. Grupa ta miała jednak dość grube czerniaki (mediana 4 mm), a dane pochodzą sprzed ery nowoczesnych leków, więc liczby nie przenoszą się wprost na dzisiejszych chorych.

Przerzuty w kolejnych węzłach

Pozostałe węzły w tej samej okolicy, czyli węzły niewartownicze, są zajęte tylko u części chorych z dodatnim węzłem wartowniczym. Polskie wytyczne podają odsetek do około 20% [NIO 2024]. W badaniu MSLT-II, w którym część chorych miała usunięte wszystkie węzły, przerzuty w węzłach niewartowniczych znaleziono u 11,5% z nich. Były one silnym, niezależnym czynnikiem ryzyka nawrotu [MSLT-II].

Jak długo można żyć z przerzutami do węzłów chłonnych?

To jedno z najczęstszych pytań i nie ma na nie jednej odpowiedzi. Przy czerniaku z przerzutem wykrytym w biopsji węzła wartowniczego wielu chorych żyje bez nawrotu przez wiele lat i ostatecznie nie umiera z powodu czerniaka. W stopniu IIIA dziesięć lat bez zgonu z powodu czerniaka przeżyło 88% chorych [Gershenwald i wsp. 2017]. W najbardziej zaawansowanej podgrupie IIID odsetek ten był znacznie niższy [Gershenwald i wsp. 2017].

Te dane są punktem wyjścia, a nie wyrokiem. Leczenie uzupełniające, które jest dziś standardem, wyraźnie zmniejsza ryzyko nawrotu. A jeśli choroba wróci, współczesne leczenie systemowe daje znacznie lepsze wyniki niż kiedyś. Więcej o ogólnym rokowaniu piszemy w artykule czy czerniak jest uleczalny, a o tym, jak szybko czerniak może dawać przerzuty, w tekście ile lat rozwija się czerniak.

Czy po dodatnim węźle trzeba usunąć pozostałe węzły?

Przez lata standardem było usunięcie wszystkich węzłów z danej okolicy, czyli uzupełniająca limfadenektomia. Dziś polskie wytyczne nie zalecają jej rutynowo [NIO 2024]. Zmiana wynika z dwóch badań z losowym doborem chorych.

MSLT-II objęło 1934 chorych z przerzutem w węźle wartowniczym. Połowę operowano od razu, a połowę obserwowano z regularnym USG węzłów. Po trzech latach odsetek chorych, którzy nie zmarli z powodu czerniaka, był w obu grupach taki sam: 86%. Operacja zmniejszała liczbę nawrotów w okolicy węzłów (kontrola regionalna 92% wobec 77%) i dawała informację rokowniczą, ale obrzęk chłonny kończyny pojawił się u 24,1% operowanych i 6,3% obserwowanych [MSLT-II].

DeCOG-SLT objęło 483 chorych, u 66% z nich przerzut w węźle miał nie więcej niż 1 mm. Po trzech latach odsetek chorych bez przerzutów odległych wyniósł 77,0% w grupie obserwowanej i 74,9% w grupie operowanej. Badanie zakończono przedwcześnie i miało zbyt małą moc statystyczną, ale nie wykazało korzyści z operacji [DeCOG-SLT].

Polskie wytyczne zalecają więc po dodatnim węźle wartowniczym ścisłą obserwację z USG okolicy węzłów jako postępowanie preferowane [NIO 2024]. Zauważają też, że po limfadenektomii stopień zaawansowania zmieniał się tylko u około 6% chorych [NIO 2024]. Uzupełniające usunięcie węzłów można rozważyć u chorych wysokiego ryzyka, którzy nie kwalifikują się do leczenia systemowego [NIO 2024].

Inaczej jest, gdy przerzut w węźle jest jawny klinicznie, czyli wyczuwalny albo widoczny w USG i potwierdzony biopsją. Wtedy wytyczne zalecają usunięcie węzłów z danej okolicy [NIO 2024], a coraz częściej poprzedza się je immunoterapią. W badaniu NADINA dwa cykle niwolumabu z ipilimumabem przed operacją dały 83,7% chorych żyjących bez nawrotu, progresji i zgonu po roku, wobec 57,2% przy standardowym leczeniu po operacji [Blank i wsp. 2024]. To jednak inna sytuacja niż mały przerzut wykryty w biopsji węzła wartowniczego.

Limfadenektomia — co to jest i czym różni się od biopsji węzła wartowniczego?

Limfadenektomia to operacja, w której usuwa się wszystkie węzły chłonne z danej okolicy spływu chłonki, a nie tylko jeden czy dwa węzły. Polskie wytyczne opisują jej zakres dla trzech głównych okolic [NIO 2024]:

• pacha — usuwa się wszystkie trzy piętra węzłów pachowych razem z otaczającymi je powięziami,
• pachwina — usuwa się węzły okolicy pachwinowo-udowej, a gdy badania obrazowe wskazują na ich zajęcie, także węzły biodrowe i zasłonowe; po dodatnim węźle wartowniczym zakres ogranicza się zwykle do węzłów pachwinowych,
• szyja — usuwa się w jednym bloku powierzchowne i głębokie węzły szyi. W niektórych przypadkach konieczna jest też operacja w dole podkolanowym lub łokciowym.

Biopsja węzła wartowniczego jest czymś innym: to zabieg diagnostyczny, w którym usuwa się tylko węzeł lub kilka węzłów, do których chłonka z okolicy guza spływa w pierwszej kolejności. Pozwala wykryć przerzut niewyczuwalny w badaniu i niewidoczny w badaniach obrazowych oraz ustalić stopień zaawansowania czerniaka [NIO 2024]. Jak przebiega i komu się ją proponuje, opisujemy w artykule wycięcie węzła wartowniczego przy czerniaku.

Kiedy wykonuje się limfadenektomię? Dziś przede wszystkim wtedy, gdy przerzut w węzłach jest jawny klinicznie, czyli wykryty w badaniu lekarskim lub obrazowym i potwierdzony biopsją cienkoigłową albo badaniem histopatologicznym. Przed operacją wykonuje się badania obrazowe, takie jak PET-TK, TK lub MR, by wykluczyć przerzuty odległe [NIO 2024]. Po dodatnim węźle wartowniczym, jak opisaliśmy wyżej, rutynowo się jej już nie wykonuje. Czas operacji i ewentualnego pobytu w szpitalu zależy od okolicy i zakresu zabiegu, dlatego podaje go ośrodek onkologiczny, który kwalifikuje do operacji.

Najważniejszy skutek uboczny to obrzęk chłonny, czyli przewlekłe gromadzenie się płynu bogatego w białko w tkankach kończyny po stronie operacji. Według danych zebranych w polskich wytycznych obrzęk kończyny dolnej po biopsji węzłów wartowniczych w pachwinie rozwija się u 7,6–35,1% chorych, a po limfadenektomii pachwinowej u 48,8–82,5%. Obrzęk kończyny górnej po limfadenektomii pachowej dotyczy 4,4–14,6% chorych [NIO 2024]. Wytyczne zalecają, by chorzy z dużym ryzykiem obrzęku nosili profilaktycznie rękaw uciskowy 1. stopnia kompresji albo nogawicę uciskową 1.–2. stopnia przez co najmniej 6 miesięcy po operacji. Finansowanie takich wyrobów określa wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, a elementem profilaktyki jest też aktywność fizyczna [NIO 2024].

Limfadenektomia pachwinowa przy czerniaku

Do węzłów pachwinowych spływa chłonka z nogi, pośladka i dolnej części tułowia, dlatego to tam najczęściej szuka się przerzutów czerniaka z tych okolic. Limfadenektomia pachwinowa, czyli usunięcie węzłów pachwinowych, dotyczy dziś głównie chorych, u których przerzut w pachwinie jest jawny klinicznie: wyczuwalny lub widoczny w USG i potwierdzony biopsją. Przed operacją wykonuje się badania obrazowe, a gdy wskazują one na zajęcie głębiej położonych węzłów, zakres operacji obejmuje też węzły biodrowe i zasłonowe [NIO 2024]. Coraz częściej przed operacją podaje się immunoterapię, jak opisaliśmy wyżej.

Gojenie w pachwinie bywa trudne. Rana leży w zgięciu, w którym skóra stale pracuje przy chodzeniu i siadaniu. Dlatego powikłania rany są tu częstsze niż po innych zabiegach na węzłach:

• w holenderskim ośrodku, w grupie 240 chorych operowanych z powodu czerniaka w latach 1989–2014, przynajmniej jedno powikłanie rany wystąpiło u 51,2% chorych: zakażenie u 29,8%, zbiornik chłonki (seroma) u 21,5%, martwica brzegów rany u 13,6% i krwiak u 5%. Kolejne zmiany w opiece pooperacyjnej, takie jak krótsze leżenie w łóżku czy profilaktyczny antybiotyk, nie zmniejszyły tego odsetka [Faut i wsp. 2017],
• w amerykańskim rejestrze NSQIP (lata 2005–2018) powikłania rany dotyczyły 14,8% spośród 892 chorych z czerniakiem. Rejestr liczy tylko powikłania z pierwszych 30 dni i definiuje je węziej: jako rozejście się rany oraz zakażenie miejsca operowanego (powierzchowne, głębokie lub narządowe), bez zbiornika chłonki, martwicy brzegów rany i krwiaka. W całej grupie 1099 chorych (czerniak oraz rak prącia i sromu) ryzyko zwiększały otyłość (BMI 30 lub więcej), dłuższa operacja i jednoczesne usunięcie węzłów miednicy. Mediana pobytu w szpitalu wynosiła w tej grupie 1 dzień, a 12,7% chorych wymagało ponownego przyjęcia [Chua i wsp. 2023].

Liczb nie należy porównywać wprost: różnią się definicją powikłań (w NSQIP nie liczy się zbiornika chłonki, martwicy ani krwiaka), okresem obserwacji (30 dni) oraz leczonymi grupami i latami operacji. Oba źródła pokazują jednak to samo: po operacji w pachwinie trzeba się liczyć z dłuższym gojeniem. Do tego dochodzi ryzyko obrzęku chłonnego nogi, opisane wyżej, dlatego wytyczne zalecają chorym z wysokim ryzykiem obrzęku profilaktyczną nogawicę uciskową, noszoną co najmniej 6 miesięcy po operacji [NIO 2024].

Przebieg leczenia, czas pobytu w szpitalu i zasady pielęgnacji ustala ośrodek onkologiczny, który kwalifikuje do operacji. W Twoich Znamionach nie wykonujemy limfadenektomii. Gdy wynik badania histopatologicznego potwierdzi czerniaka, lekarz omawia dalsze kroki zgodnie z wytycznymi, a w razie potrzeby organizujemy konsultację onkologiczną. Po jakim czasie czerniak może dawać przerzuty i jak wygląda nawrót, opisujemy w artykułach ile lat rozwija się czerniak i wznowa czerniaka.

Jak chronić kończynę po usunięciu węzłów chłonnych?

Obrzęku chłonnego nie da się całkowicie zapobiec, ale można zmniejszyć jego ryzyko, przede wszystkim chroniąc skórę kończyny przed zakażeniem. To ogólne zalecenia NHS dla osób z obrzękiem chłonnym lub zagrożonych nim; szczegółowe wskazówki po operacji poda ośrodek, który ją wykonał. NHS radzi [NHS — Lymphoedema: prevention]:

• w miarę możliwości nie wykonywać zastrzyków ani pomiarów ciśnienia na kończynie po stronie operacji,
• każde skaleczenie i zadrapanie od razu opatrzyć środkiem antyseptycznym, a przed ukąszeniami owadów chronić się repelentem,
• utrzymywać skórę w czystości i codziennie ją nawilżać,
• unikać bardzo gorących kąpieli i pryszniców, sauny, łaźni parowej i solarium, bo ciepło może nasilać obrzęk, a przed oparzeniem słonecznym chronić się kremem z wysokim filtrem,
• przy pracach w ogrodzie i w domu nosić rękawice, a przy obrzęku nóg nie chodzić boso i nosić dobrze dopasowane buty,
• nie nosić obcisłych ubrań i biżuterii, golić się maszynką elektryczną,
• dbać o prawidłową masę ciała i regularny ruch.

Zaczerwienienie lub uczucie ciepła w skórze kończyny może oznaczać zakażenie i wymaga szybkiego kontaktu z lekarzem [NHS — Lymphoedema: prevention]. Jak pielęgnować samą ranę po operacji, opisujemy w artykule rana po wycięciu węzła wartowniczego.

Limfadenopatia — kiedy powiększony węzeł budzi niepokój?

Limfadenopatia to po prostu powiększenie węzłów chłonnych. Zwykle jest objawem walki organizmu z infekcją, na przykład przeziębieniem czy zapaleniem gardła, i ustępuje samo w ciągu 1–2 tygodni. Rzadko przyczyną jest nowotwór krwi albo układu chłonnego [NHS — Swollen glands]. NHS zaleca wizytę u lekarza, gdy powiększony węzeł rośnie albo nie zmniejsza się w ciągu tygodnia, jest twardy i nieruchomy, towarzyszą mu nocne poty lub wysoka gorączka, nie ma objawów infekcji albo węzeł leży tuż nad lub pod obojczykiem [NHS — Swollen glands].

U osoby leczonej z powodu czerniaka sytuacja jest inna: powiększony węzeł w okolicy spływu chłonki z miejsca guza trzeba szybko pokazać onkologowi, bo wymaga oceny w USG, a przy podejrzeniu przerzutu biopsji igłowej [NIO 2024]. Jak wygląda takie badanie, opisujemy w artykule USG węzłów chłonnych przy czerniaku.

Leczenie uzupełniające po dodatnim węźle wartowniczym

Leczenie uzupełniające, czyli podawane po operacji, ma zniszczyć komórki czerniaka, które mogły pozostać w organizmie, zanim dadzą nawrót. Polskie wytyczne określają je jako postępowanie standardowe i zaznaczają, że można je stosować po dodatniej biopsji węzła wartowniczego bez uzupełniającej limfadenektomii [NIO 2024]. W Polsce jest dostępne w ramach programu lekowego, który opisujemy w artykule program lekowy B.59.

U chorych po wycięciu przerzutów w III stopniu stosuje się przez rok [NIO 2024]:

• immunoterapię anty-PD-1 — niwolumab lub pembrolizumab, niezależnie od mutacji BRAF,
• leczenie celowane — dabrafenib z trametynibem, tylko przy mutacji BRAF V600.

Dlatego w III stopniu badanie mutacji BRAF jest obowiązkowe [NIO 2024]. Wyjaśniamy je w artykule mutacja BRAF w czerniaku.

Ile daje leczenie uzupełniające?

• Pembrolizumab (KEYNOTE-054): po pięciu latach bez nawrotu żyło 55,4% chorych leczonych pembrolizumabem i 38,3% otrzymujących placebo. Bez przerzutów odległych żyło odpowiednio 60,6% i 44,5% [KEYNOTE-054].
• Dabrafenib z trametynibem (COMBI-AD): po pięciu latach bez nawrotu żyło 52% leczonych i 36% otrzymujących placebo [COMBI-AD 2020]. W końcowej analizie, po blisko dziesięciu latach obserwacji, ryzyko zgonu było o 20% mniejsze, ale ta różnica nie osiągnęła istotności statystycznej. U chorych z mutacją BRAF V600E ryzyko zgonu było mniejsze o 25% [COMBI-AD 2024].
• Niwolumab (CheckMate 238): po roku bez nawrotu żyło 70,5% chorych leczonych niwolumabem i 60,8% leczonych ipilimumabem, czyli o około 10 punktów procentowych więcej, przy mniejszej toksyczności. Do badania włączano chorych w stopniach IIIB, IIIC i IV po wycięciu przerzutów [Weber i wsp. 2017]. Po 3 latach bez nawrotu żyło 58% leczonych niwolumabem [NIO 2024].

Leczenie uzupełniające wyraźnie wydłuża więc czas bez nawrotu i bez przerzutów odległych. Jego wpływ na całkowitą długość życia jest mniej jednoznaczny, co dobrze pokazuje końcowa analiza COMBI-AD. Trzeba też pamiętać o skutkach ubocznych, które omawia onkolog przed rozpoczęciem terapii. Więcej o lekach piszemy w artykule immunoterapia czerniaka.

Uwaga dla chorych z najmniejszymi przerzutami. W badaniach KEYNOTE-054 i COMBI-AD chorych w stopniu IIIA włączano tylko wtedy, gdy przerzut w węźle miał ponad 1 mm [NIO 2024; Gershenwald i wsp. 2017]. U chorych z mniejszym ogniskiem dane z tych badań są więc ograniczone, a decyzję o leczeniu podejmuje zespół onkologiczny po omówieniu korzyści i ryzyka.

Badania i kontrole po dodatnim węźle wartowniczym

Po stwierdzeniu przerzutu w węzłach lekarz zleca badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa lub PET-TK, żeby wykluczyć przerzuty odległe. W stopniach IIIC i IIID, a także przy objawach neurologicznych, zawsze ocenia się mózg [NIO 2024].

Potem zaczyna się okres regularnych kontroli. Polskie wytyczne zalecają [NIO 2024]:

• USG regionalnych węzłów chłonnych co kilka miesięcy u chorych z dodatnim węzłem wartowniczym, u których nie usunięto pozostałych węzłów. Wytyczne podają odstępy 3–4 lub 4–6 miesięcy, a dokładny termin wyznacza onkolog,
• badanie lekarskie z oceną całej skóry, blizny i węzłów chłonnych co 3–6 miesięcy przez pierwsze 2–3 lata, potem co 3–12 miesięcy do 5 lat i raz w roku później,
• samobadanie skóry i węzłów chłonnych między wizytami,
• dostosowanie częstości i rodzaju badań do indywidualnego ryzyka nawrotu.

Jak wygląda USG węzłów i co oznacza jego wynik, opisujemy w artykule USG węzłów chłonnych przy czerniaku. Objawy nawrotu i postępowanie przy nim omawiamy w tekście wznowa czerniaka.

Podczas kontroli bada się całą skórę, a nie tylko okolicę blizny, bo po czerniaku statystycznie częściej pojawia się drugie, niezależne ognisko czerniaka lub inny nowotwór skóry [NIO 2024].

Czy zawsze usuwa się węzeł wartowniczy?

Nie. Polskie wytyczne zalecają biopsję węzła wartowniczego, gdy czerniak ma grubość według Breslowa co najmniej 0,8 mm albo jest owrzodziały, niezależnie od grubości. Warunkiem jest brak klinicznych cech przerzutów w węzłach i w narządach odległych [NIO 2024]. Biopsji nie wykonuje się przy czerniaku in situ ani przy cienkim czerniaku bez owrzodzenia [NIO 2024]. Gdy węzły są powiększone i podejrzane, zamiast biopsji węzła wartowniczego wykonuje się biopsję igłową podejrzanego węzła [NIO 2024].

Biopsja węzła wartowniczego jest badaniem diagnostycznym, więc chory może z niej zrezygnować po rozmowie z lekarzem. Wtedy wykonuje się samo poszerzone wycięcie blizny, a węzły kontroluje się badaniem lekarskim [NHS Oxford]. Bez wyniku biopsji trudniej jednak ustalić stopień zaawansowania i kwalifikację do leczenia uzupełniającego. W badaniu MSLT-I postępowanie oparte na biopsji nie wydłużyło przeżycia w całej badanej grupie, ale u chorych z czerniakiem średniej grubości i przerzutem w węzłach wiązało się z dłuższym przeżyciem bez przerzutów odległych i dłuższym przeżyciem swoistym [MSLT-I 2014]. Szczegółowe kryteria opisujemy w artykule wycięcie węzła wartowniczego przy czerniaku, a koszty i drogę do zabiegu w tekście biopsja węzła wartowniczego — cena.

Jakie są skutki wycięcia węzła wartowniczego?

Polskie wytyczne nazywają biopsję węzła wartowniczego zabiegiem „minimalnie inwazyjnym” [NIO 2024]. W przeglądzie 21 badań obejmujących 9047 chorych powikłania wystąpiły u 11,3% operowanych. Najczęstsze były zbiornik chłonki pod blizną (5,1%) i zakażenie rany (2,9%), a obrzęk chłonny kończyny wystąpił u 1,3% chorych [Moody i wsp. 2017]. Po samej biopsji powikłania w MSLT-I dotyczyły 10,1% chorych, a po dołączeniu usunięcia wszystkich węzłów 37,2% [MSLT-I 2005]. To jeden z powodów, dla których rezygnuje się z rutynowej limfadenektomii.

Przez 1–2 dni po zabiegu mocz może mieć niebieskozielony kolor, a skóra w miejscu wstrzyknięcia barwnika może pozostać niebieskawa przez kilka miesięcy [NHS Oxford; NHS Cambridge]. Jak dbać o ranę i rozpoznać powikłania, wyjaśniamy w artykule rana po wycięciu węzła wartowniczego.

Wynik ujemny — czy to koniec kontroli?

Nie. Ujemny węzeł wartowniczy oznacza małe ryzyko przerzutów w węzłach, ale go nie wyklucza. Szpital w Cambridge podaje, że mimo ujemnego wyniku czerniak może wrócić u mniej niż 2% chorych [NHS Cambridge]. W badaniu MSLT-I odsetek wyników fałszywie ujemnych spadał wraz z doświadczeniem ośrodka: z 10,3% przy pierwszych 25 zabiegach do 5,2% przy kolejnych [MSLT-I 2005]. Te liczby liczono inaczej, więc nie są wprost porównywalne. Dlatego po ujemnym wyniku nadal regularnie bada się skórę i węzły chłonne. Według polskich wytycznych przez pierwsze lata wizyty odbywają się co kilka miesięcy, a po 5 latach raz w roku [NIO 2024].

Jaką rolę pełnią Twoje Znamiona?

W Twoich Znamionach nie wykonujemy biopsji węzła wartowniczego ani leczenia onkologicznego. To zadania szpitali i ośrodków onkologicznych. Zajmujemy się etapami, które je poprzedzają i uzupełniają:

• badaniem znamion — podczas wideodermatoskopii lekarz ocenia całą skórę i wskazuje zmiany do usunięcia. Badanie kosztuje 480 zł u dorosłych,
• wycięciem podejrzanej zmiany z badaniem histopatologicznym — to od grubości nacieku i owrzodzenia zależy, czy potrzebna będzie biopsja węzła wartowniczego. Więcej w opisie chirurgicznego usuwania znamion,
• konsultacją onkologiczną — gdy wynik potwierdzi czerniaka, lekarz omawia dalsze kroki zgodnie z wytycznymi, a w razie potrzeby organizujemy konsultację onkologiczną. Z dalszymi krokami nie zostajesz sam,
• kontrolą skóry po leczeniu — badaniem pozostałych znamion, bo po czerniaku ryzyko kolejnego ogniska jest większe.

Najczęstsze pytania

Jak długo można żyć z przerzutami do węzłów chłonnych?

Przy czerniaku bardzo różnie, zależnie od podgrupy III stopnia. W danych, na których oparto obecną klasyfikację, pięć lat bez zgonu z powodu czerniaka przeżyło 93% chorych w stopniu IIIA i 32% w stopniu IIID, a w całym III stopniu 77% chorych przeżyło pięć lat i 69% dziesięć lat. To dane z czasów przed upowszechnieniem leczenia uzupełniającego, które dziś zmniejsza ryzyko nawrotu. Indywidualne rokowanie omawia onkolog.

Dlaczego to właśnie węzeł wartowniczy najczęściej zawiera pierwszy przerzut?

Bo jest pierwszym węzłem chłonnym, do którego spływa chłonka z okolicy guza. Komórki czerniaka, które dostaną się do naczyń chłonnych, płyną z chłonką i zatrzymują się najpierw właśnie tam. Dlatego zbadanie tego jednego lub kilku węzłów mówi, czy choroba zaczęła się szerzyć drogą chłonną, bez usuwania wszystkich węzłów z danej okolicy.

Czy zawsze usuwa się węzeł wartowniczy?

Nie. Według polskich wytycznych biopsję węzła wartowniczego zaleca się, gdy czerniak ma co najmniej 0,8 mm grubości według Breslowa albo jest owrzodziały, a węzły nie budzą podejrzeń w badaniu i USG. Nie wykonuje się jej przy czerniaku in situ i cienkim czerniaku bez owrzodzenia. Pacjent może też z niej zrezygnować po rozmowie z chirurgiem; wtedy węzły kontroluje się badaniem i USG.

Jakie są skutki wycięcia węzła wartowniczego?

Zwykle niewielkie. W przeglądzie badań obejmującym ponad 9 tysięcy chorych powikłania wystąpiły u około 11 na 100 osób, najczęściej był to zbiornik chłonki pod blizną albo zakażenie rany, a obrzęk chłonny kończyny u około 1 na 100. Po zabiegu mocz może być przez 1–2 dni niebieskozielony, a skóra w miejscu wstrzyknięcia barwnika długo niebieskawa.

Co oznacza mikroprzerzut w węźle wartowniczym?

To przerzut, którego nie da się wyczuć ani zobaczyć w badaniach obrazowych, a wykrywa go dopiero patomorfolog pod mikroskopem. Obecna klasyfikacja nazywa go przerzutem klinicznie niejawnym. Nawet bardzo małe ognisko oznacza formalnie III stopień, ale wielkość największego ogniska ma znaczenie dla rokowania: najmniejsze przerzuty rokują znacznie lepiej niż ogniska ponad 1 mm.

Ile jest węzłów wartowniczych?

Nie ma stałej liczby. Węzłem wartowniczym jest każdy węzeł, do którego chłonka z okolicy czerniaka dociera bezpośrednio, więc może to być jeden węzeł albo kilka, czasem w dwóch różnych okolicach, na przykład w obu pachach. W fińskim badaniu chorych z przerzutem usuwano średnio 4,5 węzła, a zajęte były średnio 1,5 węzła na chorego.

Co pokazuje scyntygrafia węzła wartowniczego?

Pokazuje, dokąd spływa chłonka z okolicy czerniaka i gdzie leży węzeł wartowniczy, żeby chirurg mógł go odnaleźć. Nie pokazuje, czy w węźle jest przerzut. Wynik scyntygrafii to więc mapa, a nie rozpoznanie. O tym, czy węzeł jest zajęty, decyduje dopiero badanie histopatologiczne usuniętego węzła.

Czy przerzut w węźle wartowniczym oznacza przerzuty w całym ciele?

Nie. Dodatni węzeł wartowniczy oznacza, że czerniak dotarł do pierwszego węzła chłonnego, a nie że rozsiał się do narządów. To III stopień, a nie IV. Ponieważ ryzyko przerzutów odległych jest jednak większe, lekarz zleca badania obrazowe całego ciała, a potem regularne kontrole, i rozważa leczenie uzupełniające.

Na czym polega limfadenektomia?

To operacja usunięcia wszystkich węzłów chłonnych z danej okolicy, najczęściej z pachy, pachwiny albo szyi, razem z otaczającą je tkanką. Przy czerniaku wykonuje się ją dziś głównie wtedy, gdy przerzut w węzłach jest wyczuwalny lub widoczny w badaniach i potwierdzony biopsją. Różni się od biopsji węzła wartowniczego, w której usuwa się tylko jeden lub kilka węzłów w celach diagnostycznych.

Czego nie wolno robić po usunięciu węzłów chłonnych?

Chodzi przede wszystkim o ochronę kończyny przed zakażeniem i obrzękiem chłonnym. W miarę możliwości nie wykonuje się na niej zastrzyków ani pomiarów ciśnienia, nie nosi się obcisłych ubrań i biżuterii, unika się sauny, solarium i bardzo gorących kąpieli. Skaleczenia trzeba od razu opatrywać, skórę nawilżać, a przy pracach w ogrodzie nosić rękawice. Zaczerwienienie lub ocieplenie skóry kończyny wymaga szybkiej wizyty u lekarza.

Czy limfadenopatia to rak?

Zwykle nie. Limfadenopatia oznacza powiększenie węzłów chłonnych, najczęściej w przebiegu infekcji, i ustępuje samo w ciągu 1–2 tygodni. Do lekarza trzeba się zgłosić, gdy węzeł rośnie, nie zmniejsza się po tygodniu, jest twardy i nieruchomy albo towarzyszą mu nocne poty lub gorączka. Po leczeniu czerniaka każdy powiększony węzeł w okolicy spływu chłonki wymaga szybkiej oceny onkologa.

Na czym polega limfadenektomia pachwinowa przy czerniaku?

To operacja usunięcia węzłów chłonnych pachwiny, do których spływa chłonka z nogi, pośladka i dolnej części tułowia. Przy czerniaku wykonuje się ją głównie wtedy, gdy przerzut w pachwinie jest wyczuwalny lub widoczny w USG i potwierdzony biopsją. Gdy badania obrazowe wskazują na zajęcie głębszych węzłów, zakres obejmuje też węzły biodrowe i zasłonowe. Operację przeprowadza ośrodek onkologiczny.

Jakie są powikłania po limfadenektomii pachwinowej?

Najczęstsze są powikłania rany: zakażenie, zbiornik chłonki pod blizną, martwica brzegów rany i krwiak. W jednym ośrodku dotyczyły ponad połowy chorych, a w rejestrze amerykańskim, który liczył tylko pierwsze 30 dni i węższe powikłania (rozejście się rany, zakażenie), około 15%. Częstym, długotrwałym skutkiem jest obrzęk chłonny nogi, dlatego po operacji zaleca się profilaktycznie nogawicę uciskową (zwłaszcza przy wysokim ryzyku obrzęku) i staranną ochronę skóry kończyny.

Podsumowanie

Przerzut do węzła wartowniczego oznacza, że czerniak dotarł do pierwszego węzła chłonnego, czyli III stopień zaawansowania. Rokowanie w tej grupie jest bardzo zróżnicowane: od 93% przeżyć pięcioletnich w stopniu IIIA do 32% w stopniu IIID w danych sprzed ery leczenia uzupełniającego. Decydują o nim przede wszystkim liczba zajętych węzłów, grubość i owrzodzenie czerniaka, wielkość ogniska w węźle i naciekanie poza jego torebkę. Pozostałych węzłów zwykle się już nie usuwa, bo badania MSLT-II i DeCOG-SLT nie wykazały, by wydłużało to życie. Zamiast tego zaleca się obserwację z USG co kilka miesięcy, badania obrazowe i roczne leczenie uzupełniające, które wyraźnie zmniejsza ryzyko nawrotu. Plan leczenia i kontroli ustala zawsze zespół onkologiczny, a wcześniejszy etap, czyli wykrycie i wycięcie czerniaka, zaczyna się od badania znamion.

Zobacz również

• Wycięcie węzła wartowniczego przy czerniaku — kiedy i jak
• Rana po wycięciu węzła wartowniczego — gojenie i powikłania
• Biopsja węzła wartowniczego — cena na NFZ i prywatnie
• Stopnie zaawansowania czerniaka
• USG węzłów chłonnych przy czerniaku
• Czerniak — objawy, rozpoznanie i leczenie
• Czerniak pod pachą