Wycięcie węzła wartowniczego przy czerniaku — kiedy się je wykonuje, jak przebiega i co oznacza wynik

Wiadomość, że po wycięciu czerniaka trzeba będzie usunąć jeszcze węzeł chłonny, zwykle budzi niepokój. Brzmi jak kolejna, większa operacja i jak znak, że choroba się rozprzestrzeniła. Tymczasem biopsja węzła wartowniczego to krótki zabieg diagnostyczny, który wykonuje się właśnie po to, żeby to sprawdzić. U większości chorych węzeł okazuje się wolny od przerzutów, a wynik pozwala dobrać dalsze postępowanie do realnego ryzyka.

W tym artykule wyjaśniamy, czym jest węzeł wartowniczy, kiedy według polskich wytycznych się go usuwa, jak przebiega zabieg, czego można się spodziewać po nim i co oznacza wynik ujemny i dodatni. O samym czerniaku, jego objawach i leczeniu piszemy szerzej na stronie czerniak — objawy, rozpoznanie i leczenie. Gojeniu rany, powikłaniom i rehabilitacji po zabiegu poświęciliśmy osobny tekst: rana po wycięciu węzła wartowniczego.

Wycięcie węzła wartowniczego w skrócie

• Co to jest: usunięcie pierwszego węzła chłonnego (czasem dwóch lub trzech), do którego spływa chłonka z okolicy czerniaka, i dokładne zbadanie go pod mikroskopem.
• Po co: żeby wykryć mikroprzerzuty niewidoczne w badaniach obrazowych i ustalić stopień zaawansowania choroby.
• Kiedy: gdy czerniak ma grubość według Breslowa co najmniej 0,8 mm albo jest owrzodziały, a węzły chłonne w badaniu i w USG nie budzą podejrzeń.
• Jak: w szpitalu onkologicznym, zwykle w znieczuleniu ogólnym, razem z poszerzonym wycięciem blizny po czerniaku.
• Ryzyko: powikłania u około 11 na 100 chorych, przeważnie niegroźne. Trwały obrzęk kończyny zdarza się rzadko.

Co to jest węzeł wartowniczy?

Chłonka, czyli płyn odprowadzany z tkanek, płynie od skóry cienkimi naczyniami do węzłów chłonnych. Każdy obszar skóry ma swoje drogi odpływu. Z łydki chłonka spływa zwykle do pachwiny, z ramienia do dołu pachowego, a ze skóry tułowia i głowy czasem do kilku grup węzłów naraz. Węzeł wartowniczy to ten węzeł, do którego chłonka z okolicy czerniaka dociera jako pierwsza [NHS Oxford]. Najczęściej leży w pachwinie, pod pachą albo na szyi.

Komórki czerniaka, które oderwą się od guza i dostaną do naczyń chłonnych, zatrzymują się najpierw właśnie w nim. Dlatego węzeł wartowniczy jest typowym miejscem pierwszego przerzutu. Większość nowotworów skóry szerzy się drogą chłonną, choć czerniak może dawać przerzuty także drogą krwi [NHS Oxford]. Obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych jest według wytycznych najistotniejszym czynnikiem determinującym rokowanie u chorych na czerniaki skóry [wytyczne NIO].

Jeśli w węźle wartowniczym nie ma komórek nowotworu, prawdopodobieństwo, że czerniak dotarł do kolejnych węzłów w tym spływie, jest małe. Usunięcie jednego lub dwóch węzłów zamiast wszystkich z danej okolicy pozwala uzyskać tę informację przy znacznie mniejszym obciążeniu dla chorego. W organizmie zostaje wiele innych węzłów, które dalej odprowadzają chłonkę [NHS Oxford].

Zdjęcia w internecie nie zastąpią badania

U nas znamię ogląda lekarz — wideodermatoskopem, podczas jednej wizyty.

Umów się

Gdzie znajduje się węzeł wartowniczy i jak wygląda?

Gdzie się znajduje?

Węzły chłonne tworzą grupy na szyi, pod pachami, w pachwinach, a także w klatce piersiowej i jamie brzusznej [NHS Oxford]. Węzeł wartowniczy nie jest więc jednym, stałym miejscem w ciele. Leży tam, dokąd spływa chłonka z okolicy konkretnego czerniaka, najczęściej pod pachą, w pachwinie albo na szyi [NHS Oxford]:

• przy czerniaku na nodze zwykle w pachwinie,
• przy czerniaku na ręce zwykle pod pachą,
• przy czerniaku na tułowiu najczęściej pod pachą: w badaniu 212 chorych węzły pachowe były drogą spływu w 91,5% przypadków, ale co trzeci czerniak tylnej powierzchni tułowia spływał do więcej niż jednej grupy węzłów [El Muntasar i wsp. 2017],
• przy czerniaku na głowie i szyi w węzłach głowy i szyi, często w miejscu trudnym do przewidzenia: w badaniu 362 chorych przynajmniej jeden węzeł wartowniczy w nieoczekiwanym miejscu znaleziono u 31,5% z nich [de Wilt i wsp. 2004].

Dlatego o tym, gdzie dokładnie szukać węzła, nie decyduje sam chirurg na oko, tylko limfoscyntygrafia wykonana przed operacją [wytyczne NIO].

Jak wygląda węzeł wartowniczy?

Węzeł chłonny to niewielki, okrągły narząd, który zatrzymuje komórki nowotworowe, bakterie i inne szkodliwe substancje niesione z chłonką [NHS Oxford]. Węzeł wartowniczy wygląda tak samo jak inne węzły chłonne. Z zewnątrz nie widać go gołym okiem: jego położenie wskazuje limfoscyntygrafia, a w trakcie zabiegu ręczny detektor promieniowania. Przed operacją jego położenie zaznacza się na skórze po limfoscyntygrafii, a w trakcie zabiegu chirurg rozpoznaje go po tym, że jest zabarwiony na niebiesko i wychwytuje znacznik promieniotwórczy [NHS Oxford].

Po zabiegu zostaje blizna w miejscu cięcia nad węzłem i dłuższa blizna po poszerzonym wycięciu skóry wokół czerniaka. Na początku jest napięta i zaczerwieniona, a uspokaja się w ciągu 12–18 miesięcy [NHS Oxford].

Guzek w miejscu po węźle wartowniczym

W miejscu usuniętego węzła może zebrać się płyn, czyli chłonka. Zwykle wchłania się sam w ciągu 3 miesięcy, a gdy jest go dużo, lekarz odciąga go strzykawką. Rzadko płyn tworzy utrzymujący się guzek, tak zwaną torbiel chłonną, który trzeba usunąć zabiegowo [NHS Oxford]. Z kolei nowy, twardy lub rosnący guzek w okolicy węzłów po leczeniu trzeba jak najszybciej pokazać lekarzowi prowadzącemu. Kontrola regionalnych węzłów chłonnych obejmuje badanie fizykalne i USG [wytyczne NIO].

Po co wykonuje się biopsję węzła wartowniczego?

Przede wszystkim po to, by ustalić stopień zaawansowania czerniaka. Wczesne przerzuty w węźle są tak małe, że nie da się ich wyczuć palcami ani zobaczyć w USG. Polskie wytyczne określają biopsję węzła wartowniczego jako niezbędną metodę oceny mikroprzerzutów w węzłach chłonnych [wytyczne NIO]. Wynik wpływa na trzy decyzje:

• czy choroba jest w II czy w III stopniu zaawansowania, co opisujemy w artykule o stopniach zaawansowania czerniaka,
• czy potrzebne jest leczenie uzupełniające, na przykład immunoterapia,
• jak często i jakimi badaniami kontrolować chorego po leczeniu.

Największe badanie z losowym doborem chorych, MSLT-I, objęło 2001 osób. Porównano w nim wycięcie blizny z biopsją węzła wartowniczego z samą obserwacją węzłów. U chorych z czerniakiem średniej grubości (1,2–3,5 mm) i z przerzutem w węźle postępowanie oparte na biopsji wydłużało przeżycie bez przerzutów odległych i przeżycie związane z czerniakiem (analiza tej podgrupy). W całej grupie badanej nie wykazano jednak różnicy w przeżyciu związanym z czerniakiem [MSLT-I 2014]. Wytyczne podkreślają, że biopsja pozwala wyodrębnić grupy wysokiego ryzyka i właściwie ustalić stopień zaawansowania, ale w całej badanej grupie nie wykazano poprawy przeżycia całkowitego [wytyczne NIO].

Kiedy usuwa się węzeł wartowniczy?

Kwalifikację przeprowadza zespół onkologiczny po otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego wyciętego czerniaka. Według polskich wytycznych do biopsji węzła wartowniczego kwalifikują się chorzy, którzy spełniają wszystkie poniższe warunki [wytyczne NIO]:

• mają czerniaka skóry potwierdzonego w badaniu histopatologicznym po biopsji wycinającej, czyli wycięciu całej zmiany z wąskim marginesem,
• czerniak ma grubość według Breslowa co najmniej 0,8 mm albo jest owrzodziały, niezależnie od grubości. W klasyfikacji TNM odpowiada to kategoriom od pT1b do pT4b,
• nie mają klinicznych cech przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych ani w narządach odległych.

U części chorych z czerniakiem grubości 0,8–1,0 mm decyzja jest indywidualna i uwzględnia dodatkowe niekorzystne cechy, na przykład liczbę mitoz [wytyczne NIO]. Podobnie postępują wytyczne amerykańskie: zalecają biopsję przy czerniaku grubości od ponad 1,0 do 4,0 mm, przy czerniaku pT1b pozwalają ją rozważyć po rozmowie z chorym o korzyściach i ryzyku, a przy cienkim czerniaku bez owrzodzenia (pT1a) jej nie zalecają [Wong 2018].

Kiedy biopsji się nie wykonuje:

• przy czerniaku in situ i cienkim czerniaku bez owrzodzenia (pT1a), które nie spełniają kryteriów kwalifikacji [wytyczne NIO; Wong 2018],
• gdy węzły są powiększone i podejrzane w badaniu albo w USG. Wtedy wykonuje się biopsję cienkoigłową podejrzanego węzła, a po potwierdzeniu przerzutu usuwa wszystkie węzły z tej okolicy [wytyczne NIO],
• gdy wcześniej wykonano już szerokie wycięcie ogniska pierwotnego [wytyczne NIO].

Przed zabiegiem u chorych z czerniakiem od pT1b wzwyż wytyczne zalecają USG regionalnych węzłów chłonnych. Każdą podejrzaną zmianę w USG trzeba zweryfikować biopsją [wytyczne NIO]. Więcej o tym badaniu piszemy w tekście USG węzłów chłonnych przy czerniaku.

Jak przebiega wycięcie węzła wartowniczego?

Biopsję węzła wartowniczego wykonuje się w tym samym zabiegu co radykalne wycięcie blizny po usuniętym czerniaku z marginesem 1 cm lub 2 cm, zależnie od grubości nacieku [wytyczne NIO]. Wytyczne zalecają wykonywanie obu zabiegów jednocześnie. Jeśli od biopsji wycinającej minie więcej niż 6 tygodni, dostępne dane nie wskazują, by pogarszało to rokowanie [wytyczne NIO]. Zabieg składa się z kilku etapów.

1. Limfoscyntygrafia. W dniu zabiegu albo dzień wcześniej w zakładzie medycyny nuklearnej wstrzykuje się w skórę wokół blizny niewielką ilość znacznika promieniotwórczego. Kamera pokazuje, do którego węzła spływa, a miejsce zaznacza się na skórze. Dawka promieniowania jest bardzo mała [NHS Oxford].
2. Barwnik. Na sali operacyjnej, po znieczuleniu, chirurg wstrzykuje wokół blizny niebieski barwnik, który zabarwia naczynia chłonne i węzeł wartowniczy [NHS Oxford].
3. Odnalezienie węzła. Za pomocą ręcznej sondy wykrywającej promieniowanie chirurg lokalizuje węzeł, nacina nad nim skórę i wycina węzeł, który jest „gorący” i zabarwiony na niebiesko. Wytyczne zalecają łączenie obu metod [wytyczne NIO].
4. Poszerzone wycięcie blizny. W tym samym znieczuleniu usuwa się skórę wokół blizny po czerniaku, razem z większością wstrzykniętego barwnika [NHS Oxford].

Zabieg wykonuje się zwykle w znieczuleniu ogólnym. Część chorych wraca do domu tego samego dnia, inni zostają w szpitalu na noc [NHS Oxford]. Najczęściej usuwa się jeden lub dwa węzły, czasem więcej [NHS Oxford]. Skuteczność odnalezienia węzła w badaniu MSLT-I wyniosła 99,3% w pachwinie, ok. 95–97% w dole pachowym i 84,5% na szyi [MSLT-I 2005].

Czy biopsja węzła wartowniczego boli?

Sam zabieg nie boli, bo wykonuje się go zwykle w znieczuleniu ogólnym [NHS Oxford]. Przed limfoscyntygrafią w niektórych szpitalach skórę wokół blizny znieczula się kremem, a dopiero potem wstrzykuje znacznik [NHS Oxford]. Po operacji przez około 2 tygodnie można odczuwać dyskomfort w miejscu po węźle i w bliźnie, który zwykle łagodzą leki przeciwbólowe dostępne bez recepty. Zdarzają się też krótkie, kłujące bóle wokół rany i uczucie napięcia, które stopniowo mijają [NHS Oxford]. Ból, którego nie łagodzą leki, zaczerwienienie, ocieplenie rany, wyciek lub gorączka wymagają kontaktu z lekarzem [NHS Oxford].

Badanie usuniętego węzła i czas oczekiwania na wynik

Usunięty węzeł bada patomorfolog. Żeby nie przeoczyć pojedynczych komórek czerniaka, węzeł kroi się na cienkie plastry co 2–4 mm i wykonuje barwienia immunohistochemiczne, na przykład na białka HMB-45, Melan-A, S100 i SOX-10. Raport podaje liczbę znalezionych węzłów, liczbę węzłów z przerzutem, wielkość największego ogniska i to, czy przerzut wychodzi poza torebkę węzła [wytyczne NIO]. Taka dokładność wymaga czasu: wynik przychodzi zwykle po 10–14 dniach [NHS Oxford], a w niektórych ośrodkach nawet po 4–6 tygodniach [NHS Cambridge].

Co oznacza wynik ujemny?

Wynik ujemny oznacza, że w węźle wartowniczym nie znaleziono przerzutu. To dobra wiadomość: ryzyko nawrotu w tej okolicy jest małe, a choroba nie jest w III stopniu zaawansowania. Nie zwalnia to z kontroli. Wynik fałszywie ujemny, czyli nawrót w węzłach mimo czystego węzła wartowniczego, jest możliwy. W badaniu MSLT-I odsetek takich wyników spadał wraz z doświadczeniem ośrodka: z 10,3% przy pierwszych 25 zabiegach do 5,2% przy kolejnych [MSLT-I 2005]. Szpital w Cambridge podaje, że po ujemnym wyniku nawrót w tej samej grupie węzłów dotyczy mniej niż 2% chorych [NHS Cambridge]. Te liczby pochodzą z różnych źródeł i inaczej je zdefiniowano, więc nie są wprost porównywalne. Dlatego po leczeniu regularnie bada się bliznę, okolicę węzłów i całą skórę, zgodnie z harmonogramem ustalonym przez lekarza prowadzącego [wytyczne NIO].

Czysty węzeł wartowniczy — co to oznacza dla rokowania?

U większości chorych węzeł wartowniczy okazuje się „czysty”. W badaniu MSLT-I przerzuty w węzłach chłonnych stwierdzono łącznie u około 1 na 5 chorych [MSLT-I 2014]. Czysty węzeł oznacza lepsze rokowanie niż węzeł z przerzutem. W tym samym badaniu wśród chorych z czerniakiem średniej grubości (1,2–3,5 mm) 10 lat bez zgonu z powodu czerniaka przeżyło 85,1% osób bez przerzutów w węzłach i 62,1% osób z przerzutami. Przy czerniakach grubszych niż 3,5 mm było to odpowiednio 64,6% i 48,0% [MSLT-I 2014].

Te liczby pochodzą z badania prowadzonego przed erą nowoczesnego leczenia uzupełniającego i opisują duże grupy chorych, a nie los jednej osoby. Wynik węzła to tylko jeden z elementów oceny: liczą się też grubość czerniaka, owrzodzenie i inne cechy w wyniku badania histopatologicznego [wytyczne NIO]. Przy stopniu IIB i IIC, czyli czerniaku o większym ryzyku nawrotu, wytyczne NIO uwzględniają leczenie uzupełniające immunoterapią także u chorych bez przerzutów w węzłach [wytyczne NIO]. O tym, jak często się kontrolować, decyduje onkolog.

Co oznacza wynik dodatni?

Wynik dodatni oznacza, że w węźle wartowniczym znaleziono komórki czerniaka. Choroba jest wtedy w III stopniu zaawansowania. Postępowanie w tej sytuacji bardzo się zmieniło w ostatnich latach.

Usunięcie pozostałych węzłów nie jest już rutyną. Dawniej po dodatnim węźle usuwano wszystkie węzły z danej okolicy, czyli wykonywano limfadenektomię uzupełniającą. Dwa badania z losowym doborem chorych, MSLT-II i niemieckie DeCOG-SLT, nie wykazały, że taka operacja wydłuża życie [MSLT-II; DeCOG-SLT]. W badaniu niemieckim nie osiągnięto zakładanej liczby zdarzeń, więc miało ono zbyt małą moc statystyczną [DeCOG-SLT; wytyczne NIO]. Zmniejszała natomiast liczbę nawrotów w okolicy węzłów, ale kosztem znacznie częstszego obrzęku chłonnego: 24,1% wobec 6,3% w grupie obserwowanej [MSLT-II]. Polskie wytyczne nie zalecają rutynowej limfadenektomii po dodatnim węźle wartowniczym [wytyczne NIO].

Preferowana jest ścisła obserwacja. Chory pozostaje pod kontrolą z badaniem USG okolicy węzłów co kilka miesięcy (wytyczne NIO podają 3–4 lub 4–6 miesięcy); termin wyznacza onkolog [wytyczne NIO]. Uzupełniające usunięcie węzłów można rozważyć u chorych wysokiego ryzyka, którzy nie kwalifikują się do leczenia systemowego [wytyczne NIO].

Leczenie uzupełniające. Wytyczne zalecają systemowe leczenie uzupełniające u chorych po operacji w III stopniu zaawansowania oraz w stopniu IIB i IIC. W obu grupach stosuje się immunoterapię anty-PD-1 (niwolumab lub pembrolizumab), a w III stopniu, przy mutacji BRAF, także leczenie ukierunkowane molekularnie (dabrafenib z trametynibem). W Polsce nie wszystkie te leki są refundowane we wszystkich wskazaniach, na przykład niwolumab w stopniu IIB i IIC, dlatego dobór leczenia ustala zespół onkologiczny [wytyczne NIO]. Więcej piszemy w artykułach o immunoterapii czerniaka i o mutacji BRAF w czerniaku.

Skutki i możliwe powikłania

Wytyczne określają biopsję węzła wartowniczego jako zabieg „minimalnie inwazyjny” ze względu na małą częstość powikłań [wytyczne NIO]. W przeglądzie 21 badań obejmujących 9047 chorych powikłania wystąpiły łącznie u 11,3% operowanych [Moody 2017]:

• zbiornik płynu (chłonki) pod blizną, czyli seroma, u 5,1%,
• zakażenie rany u 2,9%,
• obrzęk chłonny kończyny u 1,3%,
• krwiak u 0,5%,
• uszkodzenie nerwu u 0,3%.

Dla porównania w badaniu MSLT-I powikłania po samej biopsji węzła wartowniczego wystąpiły u 10,1% chorych, a po dołączeniu usunięcia wszystkich węzłów z danej okolicy u 37,2% [MSLT-I 2005]. Wartości z poszczególnych badań i ośrodków różnią się (inne populacje, inne definicje powikłań), dlatego traktuj je jako rząd wielkości.

Do typowych, niegroźnych skutków należą też niebiesko-zielone zabarwienie moczu przez 1–2 dni oraz niebieskie przebarwienie skóry w miejscu wstrzyknięcia barwnika, które może utrzymywać się miesiącami [NHS Oxford; NHS Cambridge]. Reakcja alergiczna na barwnik jest rzadka, a ciężka reakcja zdarza się wyjątkowo [NHS Oxford; NHS Cambridge]. Ryzyko trwałego obrzęku jest większe po biopsji w pachwinie niż pod pachą [NHS Oxford].

To, jak wygląda rana, jak o nią dbać, kiedy wrócić do pracy i sportu oraz które objawy wymagają pilnego kontaktu z lekarzem, opisujemy w artykule rana po wycięciu węzła wartowniczego.

Czy można nie zgodzić się na biopsję węzła wartowniczego?

Tak. Biopsja węzła wartowniczego jest badaniem diagnostycznym i chory może z niej zrezygnować po rozmowie z lekarzem. Wtedy wykonuje się samo radykalne wycięcie blizny po czerniaku, a okolicę węzłów kontroluje się badaniem lekarskim i regularnym USG [NHS Oxford; wytyczne NIO]. Trzeba jednak wiedzieć, że bez wyniku biopsji trudniej ocenić stopień zaawansowania i kwalifikację do leczenia uzupełniającego. Decyzję warto podjąć po omówieniu z chirurgiem onkologiem bilansu korzyści i ryzyka w konkretnej sytuacji.

Gdzie wykonuje się zabieg i czy jest na NFZ?

Biopsję węzła wartowniczego wykonuje się w szpitalach i ośrodkach onkologicznych, które mają pracownię medycyny nuklearnej i doświadczony zespół. Dokładność metody zależy od współpracy lekarza medycyny nuklearnej, chirurga i patomorfologa [wytyczne NIO], a odsetek wyników fałszywie ujemnych maleje wraz z doświadczeniem ośrodka [MSLT-I 2005]. Pacjent z rozpoznanym czerniakiem skóry ma prawo do leczenia onkologicznego na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, tak zwanej karty DiLO. Spośród nowotworów skóry ta ścieżka obejmuje tylko czerniaka [ustawa, art. 32a].

Jaką rolę pełnią Twoje Znamiona?

W Twoich Znamionach nie wykonujemy biopsji węzła wartowniczego. To zabieg szpitalny. Zajmujemy się etapami, które go poprzedzają i następują po nim:

• badaniem znamion — wideodermatoskopia pozwala lekarzowi wytypować zmiany, które trzeba usunąć,
• biopsją wycinającą podejrzanej zmiany z badaniem histopatologicznym — to od jej wyniku, czyli od grubości nacieku i owrzodzenia, zależy kwalifikacja do biopsji węzła wartowniczego. Więcej w opisie chirurgicznego usuwania znamion,
• konsultacją onkologiczną — w ramach konsultacji onkologicznych nowotworów skóry lekarz omawia wynik i kieruje do ośrodka, który przeprowadzi dalsze leczenie,
• kontrolą skóry po leczeniu — po czerniaku wytyczne zalecają badanie całej skóry, bo ryzyko kolejnego ogniska jest większe niż w populacji [wytyczne NIO].

Najczęstsze pytania

Kiedy usuwa się węzeł wartowniczy?

Według polskich wytycznych biopsję węzła wartowniczego zaleca się, gdy czerniak ma grubość według Breslowa co najmniej 0,8 mm albo jest owrzodziały, niezależnie od grubości. Warunkiem jest brak powiększonych, podejrzanych węzłów chłonnych i przerzutów odległych. Zabieg wykonuje się po biopsji wycinającej, zwykle razem z poszerzonym wycięciem blizny po czerniaku.

Co po usunięciu węzła wartowniczego?

Większość osób wraca do domu w dniu zabiegu albo następnego dnia. Przez około tydzień warto się oszczędzać, a dźwigania i intensywnego wysiłku unikać przez kilka tygodni, zgodnie z zaleceniem chirurga. Wynik badania węzła przychodzi zwykle po 10–14 dniach, w niektórych ośrodkach później, i od niego zależą dalsze kroki: same kontrole albo dodatkowo leczenie uzupełniające i regularne USG węzłów.

Gdzie czerniak najpierw daje przerzuty?

Najczęściej do najbliższych węzłów chłonnych, do których spływa chłonka z okolicy guza: w pachwinie, pod pachą albo na szyi, zależnie od położenia czerniaka. Czerniak może też szerzyć się drogą krwi, a jego komórki mogą tworzyć przerzuty w skórze między guzem a węzłami. Dlatego po leczeniu kontroluje się zarówno bliznę, jak i węzły oraz całą skórę.

Dlaczego węzeł chłonny wartowniczy jest bardzo często miejscem przerzutu nowotworów?

Bo jest pierwszym węzłem, do którego trafia chłonka płynąca z okolicy guza. Komórki nowotworu, które oderwą się od ogniska pierwotnego i wejdą do naczyń chłonnych, zatrzymują się najpierw właśnie w nim. Jeśli węzeł wartowniczy jest wolny od przerzutów, prawdopodobieństwo zajęcia kolejnych węzłów w tym spływie jest małe.

Czy biopsja węzła wartowniczego leczy czerniaka?

Przede wszystkim służy do oceny stopnia zaawansowania, a nie do leczenia. Pozwala wykryć mikroprzerzuty, których nie widać w USG ani nie da się wyczuć palcami. Wynik decyduje o tym, czy potrzebne jest leczenie uzupełniające i jak często trzeba wykonywać badania kontrolne.

Czy usunięcie węzła wartowniczego jest groźne?

To zabieg o małym ryzyku. W przeglądzie badań obejmującym ponad 9 tysięcy chorych powikłania wystąpiły u około 11 na 100 osób. Najczęściej był to zbiornik chłonki pod blizną albo zakażenie rany, a trwały obrzęk chłonny kończyny pojawiał się u około 1 na 100 osób. Ryzyko jest wyraźnie mniejsze niż po usunięciu wszystkich węzłów z danej okolicy.

Ile czeka się na wynik węzła wartowniczego?

Zwykle od 10 do 14 dni, a w niektórych ośrodkach do kilku tygodni. Węzeł bada się bardzo dokładnie: kroi na cienkie plastry co 2–4 mm i barwi specjalnymi przeciwciałami, żeby nie przeoczyć nawet pojedynczych komórek czerniaka. Wynik omawia lekarz prowadzący leczenie na wizycie kontrolnej.

Gdzie znajduje się węzeł wartowniczy?

To zależy od miejsca czerniaka. Węzeł wartowniczy to pierwszy węzeł chłonny, do którego spływa chłonka z okolicy guza, najczęściej pod pachą, w pachwinie albo na szyi. Przy czerniaku na nodze leży zwykle w pachwinie, na ręce pod pachą, a na głowie i szyi w węzłach głowy i szyi. Przy czerniaku tułowia i głowy chłonka może spływać do kilku grup węzłów naraz, dlatego dokładne miejsce ustala się przed operacją badaniem zwanym limfoscyntygrafią.

Czy biopsja węzła wartowniczego boli?

Sam zabieg nie boli, bo wykonuje się go zwykle w znieczuleniu ogólnym. Po operacji przez około 2 tygodnie można odczuwać dyskomfort w miejscu po węźle i w bliźnie, który zwykle łagodzą leki przeciwbólowe bez recepty. Krótkie, kłujące bóle i uczucie napięcia w okolicy rany są częste i stopniowo mijają. Ból, którego nie łagodzą leki, zaczerwienienie, wyciek z rany lub gorączka wymagają kontaktu z lekarzem.

Czy biopsja węzła chłonnego jest bezpieczna?

Tak, wytyczne określają biopsję węzła wartowniczego jako zabieg minimalnie inwazyjny. W przeglądzie badań obejmujących ponad 9 tysięcy chorych powikłania wystąpiły u około 11 na 100 operowanych i były przeważnie niegroźne: najczęściej był to zbiornik chłonki pod blizną lub zakażenie rany. Trwały obrzęk kończyny zdarzał się u około 1 na 100 chorych. Szpitalne ulotki podają go częściej po zabiegu w pachwinie niż pod pachą, ale w tym przeglądzie istotnych różnic między okolicami ciała nie wykazano.

Co oznacza czysty węzeł wartowniczy przy czerniaku?

Że w usuniętym węźle nie znaleziono komórek czerniaka i choroba nie jest w III stopniu zaawansowania. To dobra wiadomość: w dużym badaniu wśród chorych z czerniakiem średniej grubości 10 lat bez zgonu z powodu czerniaka przeżyło 85% osób bez przerzutów w węzłach wobec 62% osób z przerzutami. Czysty węzeł nie zwalnia jednak z kontroli, bo wynik fałszywie ujemny jest możliwy, a przy czerniaku o większym ryzyku nawrotu (stopień IIB i IIC) lekarz może zalecić leczenie uzupełniające.

Czy wycięcie węzła wartowniczego jest zalecane w przypadku czerniaka?

Tak, ale nie u wszystkich. Polskie wytyczne zalecają biopsję węzła wartowniczego, gdy czerniak ma grubość co najmniej 0,8 mm albo jest owrzodziały, a węzły chłonne w badaniu i w USG nie budzą podejrzeń. Przy czerniaku in situ i cienkim czerniaku bez owrzodzenia się jej nie wykonuje. Zabieg służy przede wszystkim do ustalenia stopnia zaawansowania i doboru dalszego leczenia, a kwalifikację przeprowadza zespół onkologiczny.

Podsumowanie

Węzeł wartowniczy to pierwszy węzeł chłonny na drodze chłonki z okolicy czerniaka, a jego wycięcie i dokładne zbadanie pozwala wykryć mikroprzerzuty, których nie pokaże żadne badanie obrazowe. Polskie wytyczne zalecają biopsję węzła wartowniczego przy czerniaku o grubości co najmniej 0,8 mm albo owrzodziałym, gdy węzły nie budzą klinicznych podejrzeń. Zabieg wykonuje się w ośrodku onkologicznym razem z poszerzonym wycięciem blizny, a powikłania są zwykle niewielkie. Wynik ujemny oznacza małe ryzyko i regularne kontrole. Wynik dodatni nie oznacza już automatycznie usunięcia wszystkich węzłów. Najczęściej zaleca się obserwację z USG i kwalifikację do leczenia uzupełniającego. Pierwszym krokiem całej ścieżki jest jednak zawsze wycięcie podejrzanego znamienia i badanie histopatologiczne.

Zobacz również

• Czerniak — objawy, rozpoznanie i leczenie
• Rana po wycięciu węzła wartowniczego — gojenie, powikłania i rehabilitacja
• Stopnie zaawansowania czerniaka
• USG węzłów chłonnych przy czerniaku
• Wynik histopatologiczny znamienia — jak go czytać
• Ile lat rozwija się czerniak i kiedy daje przerzuty
• Wznowa czerniaka