Lentigo maligna a laser — czy laserowe leczenie jest skuteczne? Co mówią badania i wytyczne

Lentigo maligna to czerniak in situ, który latami rośnie jako płaska, brązowa plama, najczęściej na twarzy. Ponieważ leży w widocznym miejscu i bywa duża, wiele osób pyta, czy można ją po prostu usunąć laserem, tak jak plamę starczą. Odpowiedź brzmi: standardem leczenia jest wycięcie chirurgiczne z marginesem zdrowej skóry, a laser to metoda o słabych dowodach i dużym ryzyku nawrotu, rozważana co najwyżej w wyjątkowych sytuacjach [BAD; Robinson i wsp. 2020].

W tym artykule omawiamy, jakie lasery próbowano stosować w lentigo maligna, co wykazały badania, dlaczego wytyczne podchodzą do nich ostrożnie i jak wygląda leczenie, które daje największą szansę na wyleczenie. Czym jest sama lentigo maligna i jak ją rozpoznać, opisujemy w artykule Lentigo maligna — objawy, rozpoznanie, leczenie.

Lentigo maligna a laser — odpowiedź w skrócie

• Standardem jest chirurgia. Najlepsze wyniki daje wycięcie z mikroskopową kontrolą marginesów [Robinson i wsp. 2020; Elshot i wsp. 2023].
• Laser ma wysoki odsetek nawrotów. W przeglądzie 9 badań średni odsetek nawrotów po laserze wynosił 34,4%, w niektórych seriach do 100% [Read i wsp. 2016].
• Wytyczne australijskie nie zalecają lasera w leczeniu lentigo maligna [Robinson i wsp. 2020]. Brytyjskie towarzystwo dermatologiczne pisze, że leczenie laserem wiąże się z dużym ryzykiem nawrotu [BAD]. Polskie wytyczne nie wymieniają lasera wśród metod leczenia czerniaka in situ ani lentigo maligna [NIO 2024].
• Laser nie daje materiału do badania. Nie da się więc sprawdzić, czy w plamie nie ma ogniska czerniaka inwazyjnego ani czy usunięto całą zmianę.
• Gdy operacja nie jest możliwa, w pierwszej kolejności rozważa się radioterapię, a potem krem z imikwimodem [Robinson i wsp. 2020].
• W Twoich Znamionach nie leczymy lentigo maligna laserem. W większości naszych ośrodków usuwamy laserem wyłącznie zmiany ocenione przez lekarza jako łagodne.

Czerniak typu lentigo maligna na policzku. Fot. Omar Bari, Philip R. Cohen, Wikimedia Commons, CC BY 3.0

Czym jest lentigo maligna i dlaczego jej leczenie jest trudne?

Lentigo maligna to postać czerniaka in situ, w której nowotworowe melanocyty rozrastają się wzdłuż podstawy naskórka na skórze przewlekle uszkodzonej słońcem [Robinson i wsp. 2020]. Rośnie bardzo powoli: plama powiększa się przez 5–20 lat lub dłużej [DermNet]. Najczęściej pojawia się na nosie i policzkach osób starszych, a szczyt rozpoznań przypada między 60. a 80. rokiem życia [DermNet].

Leczenie lentigo maligna jest trudne z trzech powodów:

1. Niewyraźne brzegi. Komórki nowotworu sięgają często dalej, niż widać na skórze. W metaanalizie 41 badań zalecany margines okazał się niewystarczający w 21,6–44,6% przypadków [Elshot i wsp. 2023].
2. Szerzenie się wzdłuż mieszków włosowych. Nowotworowe melanocyty rosną nie tylko w naskórku, ale też w obrębie mieszków włosowych [DermNet], czyli głębiej niż sama powierzchnia skóry.
3. Lokalizacja na twarzy. Szeroki margines na nosie, powiece czy policzku oznacza dużą ranę, czasem wymagającą przeszczepu skóry [BAD].

To właśnie te trudności sprawiają, że szuka się metod mniej obciążających. Problem polega na tym, że cechy, które utrudniają operację, utrudniają też leczenie laserem.

Zdjęcia w internecie nie zastąpią badania

U nas znamię ogląda lekarz — wideodermatoskopem, podczas jednej wizyty.

Umów się

Jakie lasery próbowano stosować w lentigo maligna?

W badaniach nad lentigo maligna stosowano dwie główne grupy laserów:

• lasery ablacyjne, które odparowują naskórek i powierzchowną warstwę skóry właściwej. Należą do nich laser CO2 [Lee i wsp. 2011] i laser Er:YAG o długości fali 2940 nm [Fikrle i wsp. 2019],
• lasery pigmentowe Q-switched, czyli Nd:YAG i aleksandrytowy, które rozbijają barwnik bardzo krótkimi impulsami światła [Madan i August 2009].

Próbowano też metod łączonych: lasera ablacyjnego, po którym stosowano krem z imikwimodem [de Vries i wsp. 2013], oraz lasera frakcyjnego jako przygotowania skóry do terapii fotodynamicznej [Räsänen i wsp. 2020].

Różnica między tymi grupami jest istotna. Lasery pigmentowe celują w barwnik, a nie w same komórki nowotworu. Lasery ablacyjne niszczą tkankę do pewnej głębokości, ale nie mają kontroli nad tym, czy komórki nowotworu nie sięgają głębiej, na przykład wzdłuż mieszków włosowych.

Co mówią badania o leczeniu laserem?

Przegląd systematyczny

Najszersze zestawienie to przegląd systematyczny nieoperacyjnych metod leczenia lentigo maligna, obejmujący 29 badań: 10 nad radioterapią, 10 nad imikwimodem i 9 nad laserami [Read i wsp. 2016]. Średnie odsetki nawrotów wynosiły:

Źródło: [Read i wsp. 2016].

Autorzy podsumowali, że nie ma spójnych dowodów na skuteczność laserów, a wysokie odsetki wyleczeń opisywano tylko w badaniach niskiej jakości [Read i wsp. 2016]. Liczby z tej tabeli nie należy porównywać wprost z innymi przeglądami. W artykule o lentigo maligna podajemy dla radioterapii niższy odsetek nawrotów, 5%, bo pochodzi on z innego przeglądu, który objął 9 prac i 349 chorych z oceną wyników [Fogarty i wsp. 2014]. Przegląd Read i wsp. obejmował inny zestaw badań i dał średnią 11,5%. Różnice wynikają m.in. z doboru prac i chorych. Przegląd Cochrane znalazł tylko jedno badanie z randomizacją dotyczące leczenia lentigo maligna (nad imikwimodem) i stwierdził brak dobrej jakości dowodów dla wszystkich metod, także chirurgicznych [Tzellos i wsp. 2014].

Wybrane badania nad poszczególnymi laserami

Źródła: [Lee i wsp. 2011; Fikrle i wsp. 2019; Madan i August 2009; Greveling i wsp. 2016; Räsänen i wsp. 2020].

Jak czytać te wyniki? To małe serie przypadków, prowadzone w pojedynczych ośrodkach, bez losowego doboru chorych. Część badań oceniała wyleczenie tylko na podstawie wyglądu skóry. W kanadyjskim badaniu porównującym trzy metody nawroty po laserze CO2 (6,7%) i po operacji (4,2%) były podobne, ale chorych po laserze obserwowano znacznie dłużej, a różnice nie były istotne statystycznie [Lee i wsp. 2011]. W tym samym badaniu nawroty po radioterapii wynosiły 29% [Lee i wsp. 2011], co pokazuje, jak bardzo wyniki zależą od doboru chorych i ośrodka.

Szczególnie niepokojący jest wynik badania nad laserami Q-switched: u 2 z 22 leczonych osób rozwinął się czerniak w obrębie leczonej zmiany [Madan i August 2009]. Badanie nad laserem frakcyjnym połączonym z terapią fotodynamiczną było wyjątkowe, bo po leczeniu wszystkie zmiany wycinano i badano pod mikroskopem. W 3 z 10 zmian komórki lentigo maligna pozostały, mimo że zabiegi wykonano trzykrotnie [Räsänen i wsp. 2020].

Dlaczego laser jest ryzykowny w lentigo maligna?

Brak badania histopatologicznego

Laser odparowuje tkankę, więc nie ma czego zbadać pod mikroskopem. Tymczasem w lentigo maligna mogą kryć się ogniska czerniaka inwazyjnego, których nie widać gołym okiem. DermNet podaje, że czerniaka inwazyjnego w obrębie lentigo maligna opisuje się w 3–10% przypadków, a w zmianach większych niż 4 cm ognisko inwazyjne opisywano nawet w połowie przypadków [DermNet]. DermNet podaje też niższą liczbę dla ogólnego ryzyka przejścia w postać inwazyjną (poniżej 5%), więc szacunki z różnych źródeł się różnią. Laser może usunąć powierzchowną część plamy i pozostawić naciek, którego nikt nie rozpoznał.

Niepełne usunięcie i ukryty nawrót

Nawet gdy plama znika, część komórek może przetrwać w głębszych warstwach lub na obrzeżach. Nawrót bywa wtedy wykrywany późno, a po zabiegu skóra jest zmieniona, co utrudnia ocenę. W szwajcarskiej grupie 12 pacjentów, u których czerniaka rozpoznano po wcześniejszym leczeniu zmiany barwnikowej laserem, troje zmarło z powodu czerniaka, a dwoje miało przerzuty odległe. Większość zmian była zlokalizowana na twarzy [Zipser i wsp. 2010]. Autorzy podkreślają, że laser zwiększa ryzyko opóźnionego rozpoznania czerniaka [Zipser i wsp. 2010].

Lasery pigmentowe celują w barwnik, a nie w nowotwór

Lasery Q-switched rozbijają barwnik. Plama może przez to zblednąć, choć nowotworowe melanocyty pozostają w skórze. Wynik badania, w którym po takim leczeniu u dwóch osób rozwinął się czerniak [Madan i August 2009], pokazuje, że zniknięcie barwnika nie oznacza wyleczenia.

Co zalecają wytyczne?

• Polska (NIO, 2024). Dla czerniaka in situ zaleca się wycięcie z marginesem 5 mm, przy czym na twarzy marginesy mogą być węższe. Samodzielna radioterapia o założeniu leczniczym jest dopuszczalna przy rozległej zmianie typu czerniaka z plamy soczewicowatej. Wytyczne wskazują też mikroskopię konfokalną jako pomoc we wczesnym rozpoznawaniu lentigo maligna. Lasera wśród metod leczenia czerniaka in situ i lentigo maligna nie wymieniają; metody ablacyjne pojawiają się w nich tylko przy przerzutach in-transit [NIO 2024].
• Australia (Cancer Council Australia, 2020). Standardem jest wycięcie chirurgiczne z marginesem klinicznym 5–10 mm, gdy to możliwe. Gdy operacja nie jest możliwa lub chory jej odmawia, zaleca się radioterapię. Gdy nie wchodzą w grę ani operacja, ani radioterapia, zaleca się krem z imikwimodem. Krioterapia i laser nie są zalecane [Robinson i wsp. 2020].
• Wielka Brytania (BAD). Lentigo maligna można wyleczyć chirurgicznie. Gdy wycięcie całej zmiany nie jest możliwe, rozważa się imikwimod, krioterapię lub radioterapię, ale mają one większe ryzyko nawrotu niż operacja. Leczenie laserem również wiąże się z dużym ryzykiem nawrotu [BAD].
• Przegląd Cochrane. Metody nieoperacyjne, na przykład imikwimod, mogą być rozważane w wybranych przypadkach, gdy operacja jest przeciwwskazana, najlepiej przez doświadczone zespoły i przy ścisłej obserwacji. Przegląd nie znalazł badań z randomizacją nad laserem [Tzellos i wsp. 2014].

Jak leczy się lentigo maligna według standardów?

Wycięcie z kontrolą marginesów

Najlepsze wyniki dają techniki, w których brzegi wyciętej tkanki ocenia się pod mikroskopem przed zamknięciem rany: chirurgia Mohsa i wycięcie etapowe [BAD; DermNet]. W metaanalizie obejmującej ponad 6 tysięcy zmian nawroty miejscowe po chirurgii Mohsa z barwieniami immunohistochemicznymi występowały rzadziej niż w 1% przypadków, a po klasycznym wycięciu w około 13% [Elshot i wsp. 2023]. Jak wygląda ta metoda, opisujemy w artykule Operacja Mohsa.

Gdy operacja nie jest możliwa

• Radioterapia. W przeglądzie 14 serii obejmujących ponad 1200 zmian odsetek nawrotów wynosił od 0 do 31% i w większości prac był porównywalny z seriami chirurgicznymi. Efekt kosmetyczny oceniano zwykle jako dobry lub bardzo dobry [Hendrickx i wsp. 2020]. Więcej o tej metodzie w artykule Radioterapia czerniaka.
• Krem z imikwimodem, który pobudza miejscową odpowiedź odpornościową. Wytyczne australijskie zalecają go, gdy nie wchodzą w grę ani operacja, ani radioterapia [Robinson i wsp. 2020]. W lentigo maligna stosuje się go poza zarejestrowanymi wskazaniami, które obejmują m.in. rogowacenie słoneczne i małe powierzchowne raki podstawnokomórkowe [EMA].
• Uważna obserwacja. U osób w bardzo podeszłym wieku z dużą zmianą czasem rozsądniejsze jest fotografowanie plamy i biopsja tylko tych miejsc, które się zmieniają [DermNet; BAD].

Kiedy laser bywa jednak rozważany?

Autorzy badań nad laserami opisują je jako alternatywę dla chorych, u których operacja jest przeciwwskazana, powikłana lub której chory odmawia [Fikrle i wsp. 2019; Lee i wsp. 2011]. Jeśli laser jest w ogóle rozważany, to według tych publikacji i zaleceń po potwierdzeniu rozpoznania w badaniu histopatologicznym, gdy chirurgia i radioterapia nie wchodzą w grę, w ośrodkach z doświadczeniem w leczeniu lentigo maligna i z długą, regularną obserwacją [Tzellos i wsp. 2014; Robinson i wsp. 2020]. Nie jest to metoda pierwszego wyboru ani zabieg kosmetyczny.

Czy czerniaka można leczyć laserem?

Czerniaka inwazyjnego nie leczy się laserem. Podejrzaną zmianę wycina się chirurgicznie z marginesem 1–3 mm, a badanie histopatologiczne mierzy grubość nacieku, od której zależy dalsze leczenie [NIO 2024]. Więcej o tym w artykule Laserowe usuwanie zmian nowotworowych.

Laser ma w onkologii czerniaka inne, wąskie zastosowanie. Gdy czerniak daje liczne drobne przerzuty w skórze między guzem a węzłami chłonnymi (tzw. przerzuty in-transit), polskie wytyczne dopuszczają metody miejscowe, w tym ablacyjne [NIO 2024]. W holenderskiej serii 22 chorych laser CO2 pozwalał kontrolować takie zmiany przez medianę 14 tygodni przy niewielkich powikłaniach [van Jarwaarde i wsp. 2015]. To jednak leczenie objawowe zaawansowanej choroby w ośrodku onkologicznym, a nie sposób usuwania pierwotnego czerniaka.

Czy lentigo maligna zawsze przechodzi w czerniaka?

Nie. Analiza amerykańskich danych populacyjnych wykazała, że ryzyko przejścia lentigo maligna w czerniaka inwazyjnego jest znacznie mniejsze, niż sądzono [Weinstock i Sober 1987]. DermNet szacuje je ogółem na mniej niż 5% [DermNet]. Ryzyko jest jednak większe w dużych zmianach [DermNet], a po przejściu w czerniaka inwazyjnego rokowanie jest takie samo jak w innych czerniakach inwazyjnych [Robinson i wsp. 2020]. Ponieważ nie da się przewidzieć, która plama się zmieni, lentigo maligna się leczy.

Jak szybko rozprzestrzenia się lentigo maligna?

Lentigo maligna rośnie bardzo powoli, zwykle przez 5–20 lat lub dłużej [DermNet]. Gdy jednak w plamie pojawi się naciek, mediana przyrostu grubości czerniaka z lentigo maligna wynosiła 0,13 mm na miesiąc [Liu i wsp. 2006]. Sygnałami, że w plamie mógł rozwinąć się czerniak inwazyjny, są zgrubienie fragmentu zmiany, pojawienie się nowych barw, zwłaszcza niebieskiej lub czarnej, owrzodzenie lub krwawienie oraz swędzenie i kłucie [DermNet].

Plama na twarzy przed laserem — dlaczego najpierw lekarz

Szczególnie ryzykowna jest sytuacja, gdy plamę na twarzy usuwa się laserem jako zwykłe przebarwienie, zanim rozpozna się lentigo maligna. Lentigo maligna na początku przypomina plamę starczą [DermNet], a po zabiegu kosmetycznym plama znika z powierzchni, choć nowotwór może rosnąć dalej. Dlatego przed każdym laserowym usuwaniem przebarwienia na twarzy zmianę powinien obejrzeć lekarz z dermatoskopem. Polskie wytyczne wskazują, że przy niejasnych zmianach barwnikowych na twarzy pomocna jest mikroskopia konfokalna, a gdy czerniak daje przerzuty z nieznanego ogniska pierwotnego, zalecają dopytać o zmiany poddane wcześniej zabiegom ablacyjnym z zakresu medycyny estetycznej lub dermatochirurgii [NIO 2024].

Jak odróżnić plamę starczą od lentigo maligna, opisujemy w artykule Plamy soczewicowate a czerniak, a o laserowym usuwaniu łagodnych przebarwień w tekście Laserowe usuwanie przebarwień.

Jak możemy pomóc?

• Ocena plamy. Lekarz ogląda plamę w wideodermatoskopii, porównuje ją z innymi zmianami na skórze i zapisuje obraz do porównań przy kolejnej wizycie.
• Laser tylko dla zmian łagodnych. W większości naszych ośrodków usuwamy zmiany laserem CO2, ale wyłącznie te, które lekarz ocenił jako łagodne. Nie leczymy lentigo maligna laserem.
• Wycięcie lub biopsja z badaniem histopatologicznym. Zmianę podejrzaną usuwamy chirurgicznie i wysyłamy do badania histopatologicznego. Przy dużej plamie na twarzy lekarz może zaproponować najpierw pobranie wycinka. Wynik przychodzi zwykle po czasie od jednego do kilku tygodni.
• Dalsze kroki po wyniku. Nie wykonujemy chirurgii Mohsa ani radioterapii. Gdy wynik potwierdzi lentigo maligna lub czerniaka, lekarz omawia dalsze postępowanie zgodnie z wytycznymi, a w razie potrzeby organizujemy konsultację onkologiczną i wskazujemy ośrodek, który przeprowadzi leczenie.

Aktualne ceny znajdziesz w cenniku. Więcej o samym nowotworze przeczytasz na stronie Czerniak — objawy, rozpoznanie i leczenie.

Najczęstsze pytania

Czy laser usuwa lentigo maligna?

Laser może usunąć widoczny barwnik, ale nie gwarantuje usunięcia wszystkich komórek nowotworu. W przeglądzie badań nawroty po leczeniu laserem wynosiły średnio 34,4%, a w niektórych seriach nawet 100%. Laser nie pozostawia też tkanki do badania histopatologicznego. Dlatego wytyczne australijskie nie zalecają lasera w leczeniu lentigo maligna, a brytyjscy lekarze ostrzegają przed dużym ryzykiem nawrotu.

Jakie są metody leczenia lentigo maligna?

Standardem jest chirurgiczne wycięcie z marginesem zdrowej skóry, najlepiej z mikroskopową oceną brzegów, na przykład metodą Mohsa lub wycięciem etapowym. Gdy operacja nie jest możliwa, wytyczne zalecają radioterapię, a gdy i ona nie wchodzi w grę, krem z imikwimodem stosowany poza zarejestrowanymi wskazaniami. U bardzo starszych osób z dużą zmianą czasem wybiera się uważną obserwację.

Czy lentigo maligna zawsze przechodzi w czerniaka?

Nie. Ryzyko przejścia w czerniaka inwazyjnego jest mniejsze niż w innych postaciach czerniaka in situ i według DermNet wynosi ogółem poniżej 5%. Jest jednak większe w dużych zmianach: w plamach o średnicy powyżej 4 cm ognisko inwazyjne stwierdzano nawet w połowie przypadków. Nie da się przewidzieć, w której plamie to nastąpi, dlatego lentigo maligna się leczy.

Jak szybko rozwija się lentigo maligna?

Bardzo powoli. Plama powiększa się zwykle przez 5–20 lat lub dłużej, zanim w jej obrębie pojawi się naciek. Gdy jednak powstanie czerniak inwazyjny, mediana przyrostu jego grubości wynosiła w jednym z badań 0,13 mm na miesiąc. Wolne tempo nie jest więc powodem do odkładania wizyty, gdy plama na twarzy rośnie, ciemnieje lub zmienia kształt.

Czy czerniaka można leczyć laserem?

Czerniaka inwazyjnego nie leczy się laserem. Podstawą jest wycięcie chirurgiczne z badaniem histopatologicznym, bo tylko ono pozwala zmierzyć grubość nacieku i zaplanować dalsze leczenie. Laser CO2 bywa stosowany pomocniczo w ośrodkach onkologicznych do usuwania licznych drobnych przerzutów w skórze, gdy operacja byłaby zbyt obciążająca, ale nie jest to leczenie ogniska pierwotnego.

Co zrobić, jeśli plama wróciła po laserze?

Trzeba ją jak najszybciej pokazać lekarzowi i poinformować go o wcześniejszym zabiegu. Plama, która pojawia się ponownie po laserowym usunięciu przebarwienia na twarzy, może być nawrotem lentigo maligna albo czerniaka. Lekarz ocenia ją w dermatoskopie i zwykle zaleca biopsję lub wycięcie do badania histopatologicznego.

Podsumowanie

Lentigo maligna to czerniak in situ, który rośnie powoli, ale ma niewyraźne brzegi i sięga wzdłuż mieszków włosowych, dlatego łatwo go usunąć niecałkowicie. Lasery ablacyjne (CO2, Er:YAG) i pigmentowe (Q-switched) badano w małych seriach przypadków. Część z nich opisuje dobre wyniki, ale w przeglądzie systematycznym średni odsetek nawrotów po laserze wynosił 34,4%, a wysokie odsetki wyleczeń pochodziły z badań niskiej jakości. Laser nie daje też materiału do badania histopatologicznego, więc może przeoczyć ognisko czerniaka inwazyjnego. Wytyczne australijskie nie zalecają lasera, brytyjskie ostrzegają przed nawrotami, a polskie nie wymieniają go wśród metod leczenia lentigo maligna. Standardem jest wycięcie chirurgiczne, najlepiej z kontrolą marginesów, a gdy operacja nie jest możliwa, radioterapia lub imikwimod. Plamę na twarzy, która rośnie lub ciemnieje, trzeba pokazać lekarzowi przed jakimkolwiek zabiegiem laserowym.

Zobacz również

• Lentigo maligna — objawy, rozpoznanie, leczenie
• Plamy soczewicowate a czerniak
• Laserowe usuwanie zmian nowotworowych
• Operacja Mohsa
• Radioterapia czerniaka