Rak z komórek Merkla — objawy, diagnostyka, leczenie i rokowanie

Rak z komórek Merkla (w skrócie MCC, od angielskiego Merkel cell carcinoma) to rzadki nowotwór skóry, o którym większość osób słyszy po raz pierwszy dopiero przy odbiorze wyniku badania histopatologicznego. Stanowi mniej niż 1% nowotworów złośliwych skóry, ale należy do najbardziej agresywnych: szybko rośnie, wcześnie zajmuje węzły chłonne i często nawraca [Gauci i wsp., European Journal of Cancer 2022]. Według amerykańskiego Narodowego Instytutu Raka jest drugą po czerniaku przyczyną zgonów z powodu nowotworów skóry [NCI PDQ].

Dobra wiadomość jest taka, że wykryty wcześnie daje się skutecznie leczyć, a w chorobie zaawansowanej od kilku lat stosuje się immunoterapię, która zmieniła rokowanie części chorych. W tym artykule wyjaśniamy, jak wygląda rak Merkla, kto choruje najczęściej, jak przebiega diagnostyka, jakie są metody leczenia i czego spodziewać się po zakończeniu terapii.

Szybko rosnący guzek na skórze? Umów badanie w jednym z naszych ośrodków:

• Warszawa - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Poznań - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Wrocław - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Kraków - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Szczecin - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Gdańsk - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Lublin - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków
• Katowice - Wideodermatoskopia, badanie znamion i pieprzyków

Co to jest rak skóry z komórek Merkla?

Komórki Merkla leżą w najgłębszej, podstawnej warstwie naskórka, tuż przy zakończeniach nerwowych. Odpowiadają za odbieranie bodźców dotykowych [NCI PDQ]. Nowotwór nazwano od nich, ponieważ pod mikroskopem jego komórki przypominają komórki neuroendokrynne. Stąd druga nazwa: neuroendokrynny rak skóry. Badacze nie są jednak zgodni, z jakich komórek rak rzeczywiście się wywodzi. Rozważa się m.in. komórki macierzyste naskórka i mieszków włosowych, fibroblasty skóry właściwej oraz wczesne postacie limfocytów B [ESMO–EURACAN 2024; DermNet].

Znane są dwie drogi powstania tego nowotworu:

• wirusowa: materiał genetyczny poliomawirusa komórek Merkla (MCPyV) wbudowuje się w DNA komórki i wymusza jej niekontrolowane podziały. W Europie i Ameryce Północnej dotyczy to około 80% przypadków [ESMO–EURACAN 2024];
• słoneczna: wieloletnie promieniowanie UV powoduje w komórce bardzo dużą liczbę mutacji. Ta postać dominuje w Australii, gdzie nasłonecznienie jest najsilniejsze.

Sam wirus jest powszechny. Większość ludzi styka się z nim w dzieciństwie i nie ma żadnych objawów, a rak rozwija się tylko u nielicznych, zwykle starszych osób albo ze słabszą odpornością [ESMO–EURACAN 2024]. Rak Merkla nie jest zaraźliwy.

Centrum Badania Znamion

Nie zgaduj ze zdjęć — zbadaj swoje znamiona

72 000+wideodermatoskopii

65 000+usuniętych zmian

100+lekarzy w zespole

8miast w Polsce

Umów badanie znamion

Jak często występuje rak skóry z komórek Merkla?

To nowotwór rzadki. Polscy eksperci szacują zachorowalność na 0,25–0,32 przypadku na 100 tysięcy osób rocznie [Rutkowski i wsp. 2022]. Dla porównania: czerniak występuje wielokrotnie częściej. Liczba rozpoznań rośnie jednak z roku na rok. W Stanach Zjednoczonych w latach 2000–2013 liczba nowych przypadków raka Merkla zwiększyła się o 95%, podczas gdy wszystkich nowotworów litych o 15% [Paulson i wsp. 2018]. Głównym powodem jest starzenie się społeczeństwa: zachorowalność gwałtownie rośnie z wiekiem, od 0,1 na 100 tysięcy w wieku 40–44 lat do 9,8 na 100 tysięcy u osób po 85. roku życia.

Kto jest zagrożony

Do czynników ryzyka należą [ESMO–EURACAN 2024; Rutkowski i wsp. 2022; NCI PDQ]:

• wiek: mediana wieku przy rozpoznaniu wynosi około 76 lat, a przed 50. rokiem życia choroba zdarza się bardzo rzadko,
• jasna karnacja i wieloletnia ekspozycja na słońce, także sztuczne źródła UV, na przykład solarium lub fototerapia PUVA stosowana w łuszczycy,
• płeć męska: mężczyźni chorują mniej więcej dwa razy częściej niż kobiety,
• osłabiona odporność: zakażenie HIV i leki immunosupresyjne po przeszczepieniu narządu wielokrotnie zwiększają ryzyko; szczególnie często rak Merkla dotyczy chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową,
• przebyte inne nowotwory, w tym inne raki skóry.

Osoby z tych grup nie muszą robić specjalnych badań przesiewowych w kierunku raka Merkla. Powinny natomiast regularnie oglądać skórę i nie odkładać wizyty, gdy pojawi się nowy, rosnący guzek.

Jak wygląda rak z komórek Merkla? Objawy

Typowy obraz to pojedynczy, twardy, gładki guzek w kształcie kopuły, w kolorze różowym, czerwonym lub sinofioletowym. Ma zwykle 1–2 cm średnicy i pojawia się na skórze odsłoniętej na słońce [ESMO–EURACAN 2024]. Najczęstsze lokalizacje to:

Źródło: wytyczne ESMO–EURACAN 2024.

Owrzodzenie pojawia się rzadko i raczej w zaawansowanych zmianach. Najbardziej charakterystyczne jest tempo wzrostu: guzek potrafi wyraźnie się powiększyć w ciągu kilku tygodni.

Zasada AEIOU

Amerykańscy badacze przeanalizowali 195 chorych i zebrali najczęstsze cechy raka Merkla w akronimie AEIOU [Heath i wsp. 2008]:

• A (asymptomatic): guzek nie boli i nie jest tkliwy; tak było u 88% chorych,
• E (expanding rapidly): szybko rośnie; u 63% chorych zmiana wyraźnie się powiększyła w ciągu poprzednich 3 miesięcy,
• I (immune suppression): osłabiona odporność,
• O (older than 50): wiek powyżej 50 lat,
• U (UV-exposed site): skóra jasna i odsłonięta na słońce.

U 89% chorych występowały co najmniej trzy z tych pięciu cech. Ta sama analiza pokazała, jak łatwo przeoczyć ten nowotwór: w ponad połowie przypadków (56%) lekarz przed biopsją uważał zmianę za łagodną, najczęściej za torbiel lub zmianę trądzikową. Od pojawienia się guzka do biopsji mijały zwykle około 3 miesięcy.

Z czym można pomylić raka Merkla?

Podobnie mogą wyglądać [DermNet; ESMO–EURACAN 2024]:

• rak podstawnokomórkowy i rak kolczystokomórkowy,
• czerniak bezbarwnikowy, który również bywa różowym guzkiem,
• ziarniniak naczyniowy (ziarniniak ropotwórczy), czyli szybko rosnąca, łatwo krwawiąca zmiana naczyniowa,
• torbiel naskórkowa,
• chłoniaki skóry i przerzuty innych nowotworów do skóry.

Dlatego nie należy samodzielnie oceniać takiej zmiany ani próbować jej usuwać. Wygląd sugeruje kierunek, ale rozpoznanie zawsze ustala patomorfolog.

Niepokojący guzek na skórze: co zrobić?

Zgłoś się do lekarza bez czekania, jeśli zauważysz guzek, który:

• pojawił się niedawno i wyraźnie rośnie z tygodnia na tydzień,
• jest czerwony, różowy lub fioletowy, twardy i nie boli,
• nie przypomina pozostałych zmian na Twojej skórze,
• pojawił się u osoby po 50. roku życia, przyjmującej leki obniżające odporność lub chorującej na białaczkę.

Podczas wizyty lekarz obejrzy zmianę w dermatoskopie i zbada okoliczne węzły chłonne. Dermatoskopia nie pozwala rozpoznać raka Merkla z pewnością, bo nie ma on charakterystycznego wzoru. Widoczne bywają mleczno-czerwone obszary i nieregularne naczynia, które razem z wywiadem są sygnałem, by zmianę usunąć i zbadać [Rutkowski i wsp. 2022; ESMO–EURACAN 2024]. W Twoich Znamionach lekarz oceni zmianę w wideodermatoskopie, a jeśli wymaga ona usunięcia, wykonamy chirurgiczne wycięcie z badaniem histopatologicznym.

Jak lekarz stawia diagnozę raka skóry z komórek Merkla?

Biopsja i badanie histopatologiczne

Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne zmiany pobranej w całości (biopsja wycinająca) lub we fragmencie [ESMO–EURACAN 2024]. Pod mikroskopem rak Merkla zbudowany jest z małych komórek o skąpej cytoplazmie i charakterystycznym jądrze typu „sól z pieprzem”. Ponieważ podobnie wyglądają inne nowotwory drobnokomórkowe, w tym przerzuty raka płuca do skóry, patomorfolog wykonuje barwienia immunohistochemiczne. Typowy dla raka Merkla jest dodatni wynik cytokeratyny 20 (CK20) w postaci punktowej i ujemny wynik TTF-1 [Rutkowski i wsp. 2022; Gauci i wsp. 2022]. Raport powinien też zawierać wielkość guza, głębokość naciekania, stan marginesów i naciekanie naczyń [ESMO–EURACAN 2024]. Jak czytać taki dokument, wyjaśniamy w artykule Biopsja znamienia — jak czytać wynik histopatologiczny.

Ocena zaawansowania

Po potwierdzeniu rozpoznania trzeba sprawdzić, czy nowotwór się rozprzestrzenił. Europejskie wytyczne zalecają na tym etapie badania obrazowe całego ciała, zwykle tomografię komputerową lub PET-CT, oraz USG węzłów chłonnych [Gauci i wsp. 2022].

Kluczowym badaniem jest biopsja węzła wartowniczego, czyli pierwszego węzła, do którego spływa chłonka z okolicy guza. Zaleca się ją u wszystkich chorych bez wyczuwalnych przerzutów w węzłach i bez przerzutów odległych [Gauci i wsp. 2022]. Powód jest prosty: drobne przerzuty, niewidoczne w żadnym badaniu obrazowym, znajduje się w węźle wartowniczym u 25–35% chorych z klinicznie niepowiększonymi węzłami [Rutkowski i wsp. 2022].

Stopnie zaawansowania

Stosuje się klasyfikację AJCC w 8. wydaniu [Rutkowski i wsp. 2022; NCI PDQ]:

Jakie są sposoby leczenia raka skóry z komórek Merkla?

Rak Merkla jest rzadki, dlatego wytyczne polskie i europejskie zalecają, by leczenie planował wielodyscyplinarny zespół w doświadczonym ośrodku onkologicznym [Rutkowski i wsp. 2022; ESMO–EURACAN 2024]. Plan zależy od stopnia zaawansowania, ogólnego stanu zdrowia i chorób współistniejących.

Choroba miejscowa: stopnie I i II

• Szerokie wycięcie blizny po biopsji. Za wystarczający uważa się margines 1–2 cm. Gdy w danej okolicy, na przykład na twarzy, nie da się go uzyskać, dopuszcza się węższy margines (0,5–1 cm) połączony z radioterapią [ESMO–EURACAN 2024].
• Biopsja węzła wartowniczego, wykonywana zwykle podczas tej samej operacji.
• Radioterapia uzupełniająca loży po guzie (50–60 Gy) przy guzach o średnicy co najmniej 1 cm lub z niekorzystnymi cechami [ESMO–EURACAN 2024]. Rak Merkla jest wyjątkowo wrażliwy na napromienianie. Według polskich zaleceń miejscowa wznowa po samej operacji dotyczy około 30% chorych, a pooperacyjna radioterapia zmniejsza ten odsetek do około 11% [Rutkowski i wsp. 2022].

U części chorych w bardzo podeszłym wieku lub z poważnymi chorobami operacja nie jest możliwa. Wtedy samodzielna radioterapia jest uznaną alternatywą [ESMO–EURACAN 2024].

Przerzuty w węzłach chłonnych: stopień III

Gdy przerzut w węźle jest mikroskopowy, zespół rozważa radioterapię na okolicę węzłów albo ich usunięcie. Przy przerzutach wyczuwalnych lub widocznych w badaniach standardem jest usunięcie węzłów chłonnych z danej okolicy (limfadenektomia), często uzupełnione radioterapią [Gauci i wsp. 2022]. Chemioterapia uzupełniająca nie jest zalecana, bo brakuje badań, które potwierdzałyby jej korzyść [ESMO–EURACAN 2024].

Postępy w leczeniu: rola immunoterapii

Jeszcze kilkanaście lat temu chorzy z przerzutami odległymi otrzymywali głównie chemioterapię. Rak Merkla często na nią odpowiada, ale efekt zwykle trwa tylko kilka miesięcy [ESMO–EURACAN 2024]. Przełomem okazały się inhibitory punktów kontrolnych (przeciwciała anty-PD-1 i anty-PD-L1), które odblokowują układ odpornościowy i pozwalają mu atakować komórki nowotworu.

• Awelumab (anty-PD-L1): w badaniu JAVELIN Merkel 200 u chorych po nieskutecznej chemioterapii odpowiedź na leczenie uzyskało 31,8% chorych, a u większości z nich utrzymywała się ona w chwili analizy [Kaufman i wsp. 2016]. Podany w pierwszej linii dawał odpowiedź u 39,7% chorych [ESMO–EURACAN 2024].
• Pembrolizumab (anty-PD-1): w badaniu fazy II jako pierwsze leczenie przyniósł odpowiedź u 56% chorych, zarówno z guzami związanymi z wirusem, jak i bez niego [Nghiem i wsp. 2016].

Europejskie wytyczne zalecają immunoterapię jako pierwsze leczenie systemowe w raku Merkla nieoperacyjnym lub z przerzutami, a chemioterapię zostawiają na sytuację, gdy immunoterapia nie działa lub nie może być stosowana [Gauci i wsp. 2022]. W Unii Europejskiej w tym wskazaniu zarejestrowane są awelumab i retifanlimab, a pembrolizumab nie [ESMO–EURACAN 2024]. W Polsce awelumab jest dostępny w ramach programu lekowego B.117 dla chorych z przerzutowym rakiem Merkla, którzy nie byli wcześniej leczeni inhibitorami PD-1/PD-L1 [MZ, program B.117]. Immunoterapia może wywołać działania niepożądane o podłożu autoimmunologicznym, na przykład zapalenie tarczycy lub wątroby, dlatego prowadzi się ją w ośrodkach onkologicznych pod stałą kontrolą.

W badaniach klinicznych sprawdza się też immunoterapię podawaną przed operacją lub po niej u chorych bez przerzutów odległych. Wyniki są obiecujące, ale na razie nie jest to standard [ESMO–EURACAN 2024].

Masz wynik: rak z komórek Merkla?

Lekarz onkolog omówi raport histopatologiczny, wyjaśni, jakie badania są potrzebne i jakie są możliwości leczenia.

Umów się

Czy rak skóry z komórek Merkla jest wyleczalny? Rokowanie

Tak, szczególnie gdy nowotwór zostanie wykryty przed zajęciem węzłów chłonnych. Rokowanie zależy przede wszystkim od zaawansowania w chwili rozpoznania. W analizie 9387 chorych z amerykańskiej bazy danych [Harms i wsp. 2016]:

Te liczby wymagają komentarza. Przeżycie całkowite obejmuje zgony z dowolnej przyczyny, a chorzy na raka Merkla to najczęściej osoby po 70. roku życia z wieloma chorobami. Gdy liczy się tylko zgony z powodu samego nowotworu, obraz jest lepszy: w prospektywnym badaniu z Seattle 5-letnie przeżycie wyniosło 95% w stopniu I i 41% w stopniu IV [McEvoy i wsp. 2022]. Dane Harmsa pochodzą też w większości sprzed ery immunoterapii.

Na gorsze rokowanie wpływają: guz większy niż 2 cm lub sięgający poza skórę właściwą, lokalizacja na głowie i szyi, wiek powyżej 75 lat, płeć męska i osłabiona odporność [ESMO–EURACAN 2024]. Indywidualne rokowanie może ocenić tylko lekarz prowadzący, który zna wynik histopatologiczny, stopień zaawansowania i stan zdrowia chorego.

Nawroty i przerzuty raka z komórek Merkla

Rak Merkla często wraca. W badaniu z Seattle w ciągu 5 lat nawrót wystąpił u 40% chorych, a 95% nawrotów pojawiło się w pierwszych 3 latach od rozpoznania. Ryzyko nawrotu w pierwszym roku zależało od stopnia: 11% w stopniu I, około 30% w stopniach II i IIIA, 45% w IIIB i 58% w IV [McEvoy i wsp. 2022]. Dla porównania w czerniaku inwazyjnym ten odsetek wynosi około 19%.

Nowotwór szerzy się najpierw naczyniami chłonnymi. Daje guzki w skórze wokół blizny, przerzuty in-transit w drodze do węzłów i przerzuty do najbliższych węzłów chłonnych. Później mogą pojawić się przerzuty odległe: do skóry w innych okolicach, odległych węzłów, płuc, wątroby, kości i mózgu [NCI PDQ; ESMO–EURACAN 2024]. Wczesny nawrót lokoregionalny często można jeszcze wyleczyć operacją, a nawrót nieoperacyjny leczy się jak chorobę przerzutową [ESMO–EURACAN 2024].

Po operacji raka z komórek Merkla: kontrole i samobadanie

Najważniejsze są regularne wizyty kontrolne, bo większość nawrotów przypada na pierwsze lata. Wytyczne ESMO–EURACAN zalecają [ESMO–EURACAN 2024]:

• badanie lekarskie co 3–6 miesięcy przez pierwsze 3 lata, następnie co 6 miesięcy do końca 5. roku, a potem raz w roku do końca życia,
• podczas każdej wizyty: obejrzenie całej skóry, okolicy blizny, skóry między blizną a węzłami oraz badanie węzłów chłonnych,
• u chorych z większym ryzykiem: tomografię komputerową lub PET-CT co 6–12 miesięcy przez pierwsze 3 lata i USG węzłów chłonnych,
• u części chorych: oznaczanie we krwi przeciwciał przeciwko białkom wirusa MCPyV, jeśli przed leczeniem były obecne; wzrost ich stężenia może sygnalizować nawrót.

Między wizytami regularnie oglądaj i obmacuj bliznę, skórę wokół niej i okolicę węzłów chłonnych. Nowy guzek, zgrubienie lub powiększony węzeł to powód, by zgłosić się wcześniej, bez czekania na termin kontroli. Osoby po raku Merkla mają też większe ryzyko innych nowotworów skóry [ESMO–EURACAN 2024], dlatego warto co najmniej raz w roku badać całą skórę z dermatoskopią.

Jak zmniejszyć ryzyko raka z komórek Merkla?

Na wiek i zakażenie poliomawirusem nie mamy wpływu, a szczepionki przeciw temu wirusowi nie ma. Można natomiast ograniczać czynnik, który odpowiada za część zachorowań i za większość pozostałych raków skóry, czyli promieniowanie UV:

• unikaj oparzeń słonecznych i opalania, także w solarium,
• w słoneczne dni chroń głowę, szyję i ręce: kapelusz z rondem, odzież, cień,
• stosuj krem z filtrem o szerokim spektrum na odsłoniętą skórę; jak go wybrać, piszemy w artykule Krem z filtrem — jak wybrać,
• jeśli przyjmujesz leki obniżające odporność, chorujesz na przewlekłą białaczkę limfocytową lub HIV, regularnie oglądaj skórę i zgłaszaj lekarzowi każdy nowy, szybko rosnący guzek.

Pamiętaj, że gołym okiem nie da się odróżnić raka Merkla od łagodnej zmiany. Samoobserwacja pomaga zauważyć, że coś się zmienia, ale ocenę zostaw lekarzowi.

Najczęstsze pytania

Jak wygląda rak z komórek Merkla?

Najczęściej jako pojedynczy, twardy, kopulasty guzek w kolorze różowym, czerwonym lub fioletowym, na skórze odsłoniętej na słońce, zwykle na głowie i szyi. Typowe jest to, że rośnie wyraźnie w ciągu kilku tygodni, a mimo to nie boli. Bywa mylony z torbielą, zmianą trądzikową lub ziarniniakiem naczyniowym.

Jakie są przerzuty raka z komórek Merkla?

Ten nowotwór najpierw szerzy się naczyniami chłonnymi: daje guzki w skórze wokół blizny i przerzuty do najbliższych węzłów chłonnych. W dużej analizie amerykańskiej 26% chorych miało zajęte węzły już w chwili rozpoznania, a 8% przerzuty odległe. Przerzuty odległe dotyczą najczęściej skóry w innych okolicach, węzłów odległych, płuc, wątroby, kości i mózgu.

Co to są komórki Merkla?

To wyspecjalizowane komórki w najgłębszej warstwie naskórka, połączone z zakończeniami nerwowymi. Uczestniczą w odczuwaniu dotyku. Nowotwór nosi ich nazwę, bo jego komórki są do nich podobne pod mikroskopem, ale badacze wciąż nie są pewni, z jakich komórek rak faktycznie się wywodzi.

Czy rak z komórek Merkla jest wyleczalny?

Tak, zwłaszcza we wczesnym stadium. W dużym badaniu z Seattle 5-letnie przeżycie bez zgonu z powodu raka Merkla wyniosło 95% u chorych w stopniu I. W stadium przerzutowym rokowanie jest gorsze, ale immunoterapia sprawiła, że część chorych uzyskuje długotrwałą kontrolę choroby.

Czy rak z komórek Merkla boli?

Zwykle nie. W badaniu 195 chorych aż 88% guzów nie dawało żadnych dolegliwości mimo szybkiego wzrostu. Brak bólu nie jest więc powodem do spokoju, jeśli guzek wyraźnie się powiększa.

Jak długo żyje się z rakiem podstawnokomórkowym?

Rak podstawnokomórkowy to inny, znacznie łagodniej przebiegający nowotwór. Bardzo rzadko zagraża życiu i daje przerzuty, a większość zmian udaje się wyleczyć, szczególnie gdy są małe [DermNet, Basal cell carcinoma]. U większości chorych nie skraca więc życia, ale wymaga leczenia i regularnych kontroli skóry, bo u około połowy osób w ciągu 3 lat pojawia się kolejne ognisko. Więcej przeczytasz na stronie o raku podstawnokomórkowym.

Podsumowanie

Rak z komórek Merkla to rzadki, ale agresywny nowotwór skóry, który dotyczy głównie osób starszych, z jasną karnacją lub osłabioną odpornością. Zwykle wygląda jak niebolesny, różowy lub fioletowy guzek, który szybko rośnie, przez co łatwo wziąć go za torbiel. Rozpoznanie wymaga badania histopatologicznego z barwieniami immunohistochemicznymi, a ocena zaawansowania obejmuje biopsję węzła wartowniczego. We wczesnych stadiach leczenie opiera się na operacji i radioterapii, a w chorobie przerzutowej na immunoterapii. Nawroty są częste, zwłaszcza w pierwszych 3 latach, dlatego regularne kontrole są częścią leczenia. Jeśli zauważysz nowy guzek, który wyraźnie rośnie, pokaż go lekarzowi bez zwłoki.

Zobacz również:

Nowy guzek, który szybko rośnie? Pokaż go lekarzowi

Umów się

Centrum Badania Znamion

Zbadaj znamiona w swoim mieście

WarszawaPoznańKrakówGdańskWrocławSzczecinKatowiceLublin

Umów badanie znamion

Zobacz również

• Rak kolczystokomórkowy — objawy, zdjęcia, leczenie
• Czerniak bezbarwnikowy — objawy i diagnostyka
• Rak podstawnokomórkowy
• Biopsja znamienia — jak czytać wynik histopatologiczny
• Konsultacje onkologiczne — nowotwory skóry
• Guzowaty włókniakomięsak skóry
• Guzek pod skórą — kiedy do lekarza
• Immunosupresja a rak skóry