Dlaczego to w węźle wartowniczym najczęściej pojawia się pierwszy przerzut? Mechanizm krok po kroku

Węzeł wartowniczy kojarzy się zwykle z zabiegiem przy czerniaku albo raku piersi. Rzadziej pada pytanie, dlaczego właściwie to w nim najczęściej pojawia się pierwszy przerzut. Odpowiedź ma dwie warstwy. Pierwsza jest prosta i wynika z anatomii: chłonka z okolicy guza płynie najpierw do tego węzła. Druga jest bardziej zaskakująca. Badania ostatnich dwudziestu lat pokazują, że guz aktywnie przygotowuje sobie drogę, a sam węzeł bywa dla komórek nowotworu wygodnym miejscem do przetrwania.

W tym artykule wyjaśniamy oba poziomy, a na końcu opisujemy, co z tego wynika dla rokowania i leczenia. Przebieg zabiegu, kryteria kwalifikacji i koszty omawiamy w osobnych tekstach, do których odsyłamy w odpowiednich miejscach.

Węzeł wartowniczy i przerzuty w skrócie

• Węzeł wartowniczy to każdy węzeł chłonny, do którego chłonka z okolicy guza dociera bezpośrednio, bez pośrednictwa innych węzłów [Uren 2003]. Może ich być kilka.
• Pierwszy przerzut trafia tam najczęściej, bo komórki nowotworu płyną razem z chłonką i węzeł wartowniczy jest pierwszym „przystankiem” na ich drodze [Morton 1992; NCI].
• Guz ułatwia sobie drogę. Wydziela czynniki pobudzające wzrost naczyń chłonnych, a według badań laboratoryjnych niektóre komórki czerniaka reagują na sygnały chemiczne wysyłane przez węzły (ten ostatni mechanizm nie jest pewny) [Karaman i Detmar 2014; Takeuchi 2004].
• Odporność w węźle wartowniczym bywa osłabiona, co według autorów niewielkiego badania mogło ułatwiać komórkom czerniaka zagnieżdżenie się [Cochran 2001].
• Obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych jest według polskich wytycznych najistotniejszym czynnikiem rokowniczym u chorych na czerniaki skóry [NIO 2024]. O ich obecności we wczesnym czerniaku informuje właśnie badanie węzła wartowniczego.
• Twoje Znamiona nie wykonują biopsji węzła wartowniczego. Wykrywamy i usuwamy podejrzane zmiany skórne, a gdy wynik histopatologiczny potwierdzi czerniaka, organizujemy konsultację onkologiczną. Sam zabieg wykonują ośrodki onkologiczne.

Jak działa układ chłonny?

Żeby zrozumieć, skąd bierze się przerzut w węźle, trzeba najpierw wiedzieć, czym jest chłonka. Krew w naczyniach włosowatych oddaje do tkanek płyn z tlenem i składnikami odżywczymi. Większość tego płynu wraca do krwi, ale część zostaje między komórkami. Tę nadwyżkę zbierają naczynia chłonne. Płyn, który w nich płynie, to chłonka (limfa). Niesie ze sobą komórki odpornościowe, produkty przemiany materii, a także drobnoustroje i uszkodzone komórki [NCI].

Układ chłonny ma budowę przypominającą sieć rzek:

1. Naczynia chłonne włosowate zaczynają się ślepo w skórze i innych tkankach. Ich ściany zbudowane są z komórek, które na brzegach zachodzą na siebie jak dachówki i są połączone tylko punktowo. W badaniach na myszach wykazano, że te nieciągłe połączenia działają jak zawory: przepuszczają do środka płyn, a komórki odpornościowe wnikają przez nie głównie w początkowej części naczyń [Baluk 2007].
2. Naczynia zbiorcze mają już szczelne, ciągłe połączenia i prowadzą chłonkę w jednym kierunku.
3. Węzły chłonne to niewielkie narządy włączone w przebieg naczyń. Zawierają limfocyty i inne komórki odpornościowe. Filtrują chłonkę i zatrzymują bakterie, wirusy oraz część nieprawidłowych komórek [NCI].
4. Z węzłów chłonka płynie dalej, do kolejnych węzłów, a w końcu wraca do krwi.

Węzły chłonne grupują się w kilku miejscach ciała: na szyi, pod pachami, w klatce piersiowej, w jamie brzusznej i w pachwinach [NCI]. Dla skóry kończyny górnej i dużej części tułowia „stacją docelową” są zwykle węzły pachowe, a dla kończyny dolnej węzły pachwinowe. Jak zobaczymy dalej, od tej reguły jest sporo wyjątków.

Zdjęcia w internecie nie zastąpią badania

U nas znamię ogląda lekarz — wideodermatoskopem, podczas jednej wizyty.

Umów się

Co oznacza nazwa „węzeł wartowniczy”?

Nazwa pochodzi z badań nad rakiem prącia. W 1977 roku Ramon Cabanas opisał u 100 chorych węzeł, do którego jako pierwszego spływała chłonka z prącia, i nazwał go węzłem wartowniczym. Zauważył, że u jego chorych przerzuty w dalszych węzłach pachwinowych nie występowały, jeśli czysty był węzeł wartowniczy [Cabanas 1977].

Prawdziwy przełom przyszedł w 1992 roku. Zespół Donalda Mortona opisał technikę śródoperacyjnego mapowania chłonnego u chorych na czerniaka. Do skóry wokół guza wstrzykiwano barwnik, który wędrował naczyniami chłonnymi i zabarwiał pierwszy węzeł na drodze spływu. Węzeł wartowniczy odnaleziono w 194 z 237 okolic węzłowych. Przerzuty wykryto w 21% z nich [Morton 1992]. Najważniejsza obserwacja dotyczyła jednak pozostałych węzłów: wśród 3079 węzłów niewartowniczych z okolic, w których odnaleziono węzeł wartowniczy, tylko w dwóch przerzut był jedynym ogniskiem choroby. Fałszywie ujemnych wyników było więc mniej niż 1% [Morton 1992].

To potwierdziło założenie, na którym opiera się cała metoda: komórki nowotworu szerzące się drogą chłonną zwykle zatrzymują się najpierw w węźle wartowniczym. Jeśli w nim ich nie ma, to z dużym prawdopodobieństwem nie ma ich także w pozostałych węzłach tej okolicy.

Dziś węzeł wartowniczy definiuje się szerzej, jako każdy węzeł, do którego chłonka z miejsca guza dociera bezpośrednio [Uren 2003]. Nie musi to być węzeł najbliższy guza ani jedyny. U części chorych chłonka z jednego miejsca na skórze płynie dwiema lub trzema drogami do różnych węzłów. Każdy z nich jest wtedy węzłem wartowniczym.

Dlaczego pierwszy przerzut trafia właśnie do węzła wartowniczego?

Najkrótsza odpowiedź brzmi: bo leży na drodze. Biologia przerzutów jest jednak bardziej złożona i obejmuje co najmniej kilka zjawisk, które wzajemnie się wzmacniają.

1. Chłonka niesie komórki nowotworu do pierwszego węzła

Guz złośliwy rośnie w tkance poprzecinanej naczyniami chłonnymi. Komórki, które oderwą się od guza i wnikną do tych naczyń, płyną biernie razem z chłonką. Nie mają innej drogi niż ta, którą płynie płyn. Pierwszym węzłem na tej drodze jest węzeł wartowniczy, który działa jak filtr i zatrzymuje część z nich [NCI; Morton 1992].

Zgadza się to z obserwacją, że przy czerniaku pierwszą drogą przerzutów jest u większości chorych układ chłonny prowadzący do regionalnych węzłów [Morton 1992].

2. Do naczyń chłonnych łatwiej się dostać niż do krwionośnych

Naczynia chłonne włosowate mają z natury „luźną” budowę. Ich komórki są połączone punktowo, a między połączeniami powstają szczeliny, przez które wnika płyn i wnikają komórki odpornościowe [Baluk 2007]. Naczynia krwionośne są zbudowane szczelniej.

Przeglądy dotyczące mechanizmów przerzutów podkreślają, że naczynia chłonne nie są tylko biernym kanałem. Mogą aktywnie wspierać przyciąganie komórek nowotworu do węzłów, ich przetrwanie i wpływać na odpowiedź odpornościową [Karaman i Detmar 2014]. Dokładny udział poszczególnych mechanizmów u ludzi wciąż jest przedmiotem badań.

3. Guz buduje sobie nowe naczynia chłonne

Nowotwory złośliwe wydzielają czynniki wzrostu, na przykład VEGF-C, które pobudzają powstawanie nowych naczyń chłonnych. Zjawisko to nazywa się limfangiogenezą. Zachodzi ono nie tylko w guzie, ale także w węźle wartowniczym, który odbiera chłonkę z jego okolicy, i według przeglądu Karaman i Detmar sprzyja przerzutom do węzłów [Karaman i Detmar 2014].

Nie są to tylko wyniki z laboratorium. W badaniu 62 chorych na czerniaka skóry wysoka ekspresja VEGF-C w guzie pierwotnym wiązała się z obecnością przerzutu w węźle wartowniczym. Związek był szczególnie wyraźny w cienkich czerniakach. Z przerzutem w węźle wiązała się też większa powierzchnia naczyń chłonnych wokół guza [Cianfarani 2012]. Takie markery nie są jednak stosowane rutynowo do podejmowania decyzji o leczeniu.

4. Komórki czerniaka „słyszą” sygnały wysyłane przez węzły

Węzły chłonne wydzielają substancje sygnałowe, tak zwane chemokiny. Jedną z nich jest CCL21. W normalnych warunkach przyciąga ona do węzłów limfocyty i komórki dendrytyczne, które mają na powierzchni odpowiedni receptor, CCR7. To mechanizm, dzięki któremu komórki odpornościowe trafiają tam, gdzie mają pracować.

Część komórek czerniaka również ma receptor CCR7. W badaniu laboratoryjnym komórki czerniaka z dużą ilością tego receptora wyraźnie wędrowały w kierunku CCL21. W guzach pierwotnych obecność CCR7 korelowała z grubością czerniaka według Breslowa. W węzłach wartowniczych pobranych od 55 chorych poziom CCL21 był wyższy w węzłach bez przerzutów niż w węzłach z przerzutami [Takeuchi 2004]. Autorzy uznali to za możliwy mechanizm „naprowadzania” komórek czerniaka do węzłów. Inne badanie nie potwierdziło jednak związku między obecnością CCR7 w guzie a dodatnim węzłem wartowniczym [Cianfarani 2012], więc ten element układanki wciąż nie jest pewny.

5. Odporność w węźle wartowniczym bywa „uśpiona”

Węzeł chłonny to miejsce, w którym układ odpornościowy uczy się rozpoznawać zagrożenia. Mogłoby się więc wydawać, że komórki nowotworu nie mają tam szans. Badanie 21 węzłów wartowniczych i 21 węzłów niewartowniczych od chorych na wczesnego czerniaka pokazało coś odwrotnego. W węzłach wartowniczych obszar strefy przykorowej (paracortex), w której pracują komórki prezentujące antygeny, był wyraźnie mniejszy, a komórek dendrytycznych było znacznie mniej. Prawie wszystkie z nich miały wygląd typowy dla komórek nieaktywnych [Cochran 2001].

Autorzy przypuszczają, że czerniak pierwotny wydziela substancje, które wraz z chłonką docierają do węzła wartowniczego i miejscowo hamują odporność. Taka „miejscowa ślepota” może ułatwiać zagnieżdżenie się komórek czerniaka [Cochran 2001]. To hipoteza oparta na niewielkiej liczbie przypadków, ale dobrze tłumaczy, dlaczego węzeł, który powinien być barierą, staje się miejscem przerzutu.

6. Chłonka sprzyja przeżyciu komórek nowotworu

W 2020 roku opisano kolejny, nieoczywisty mechanizm. W doświadczeniach na myszach komórki czerniaka krążące w chłonce doświadczały mniejszego stresu oksydacyjnego niż komórki w krwi i tworzyły więcej przerzutów. Chłonka zawierała więcej glutationu i kwasu oleinowego, a mniej wolnego żelaza niż osocze. To chroniło komórki przed szczególnym rodzajem śmierci komórkowej, tak zwaną ferroptozą. Co więcej, komórki czerniaka pobrane z węzłów chłonnych lepiej przeżywały późniejszą podróż z krwią niż komórki pochodzące z guza podskórnego [Ubellacker 2020].

Wyniki te pochodzą z badań na zwierzętach i nie da się ich wprost przenieść na ludzi. Podsuwają jednak ciekawe wyjaśnienie, dlaczego czerniak tak często szerzy się najpierw drogą chłonną.

Czy z węzła wartowniczego nowotwór idzie dalej?

To pytanie ma duże znaczenie praktyczne. Przez dziesięciolecia dominował pogląd, że nowotwór szerzy się po kolei: z guza do węzła wartowniczego, z niego do kolejnych węzłów, a dopiero potem do narządów odległych. Na tym założeniu opierało się rutynowe usuwanie wszystkich węzłów z danej okolicy. Dziś wiadomo, że obraz jest bardziej złożony.

Dowody, że węzeł może być „przystankiem przesiadkowym”

Dwa zespoły badawcze wykazały w 2018 roku na myszach, że komórki nowotworu, które dotarły do węzła chłonnego, mogą wnikać do jego naczyń krwionośnych, przedostawać się do krwi i zasiedlać płuca [Brown 2018; Pereira 2018]. Obie prace zastrzegają, że nie wiadomo, czy ta droga ma takie samo znaczenie u ludzi.

Inne badanie na myszach z czerniakiem pokazało, że przerzuty w węzłach mogą wywoływać tolerancję odpornościową na nowotwór. Ułatwia to następnie zasiedlanie odległych narządów [Reticker-Flynn 2022]. Autorzy zaobserwowali podobne zjawiska w materiale od ludzi z różnymi nowotworami, ale to nadal obszar intensywnych badań.

Dowody, że przerzuty odległe mogą powstawać równolegle

Z drugiej strony w małym badaniu 17 chorych z rakiem jelita grubego (213 próbek) zbadano „drzewo rodowe” komórek nowotworu. W 65% przypadków przerzuty w węzłach i przerzuty odległe wywodziły się z różnych grup komórek guza pierwotnego, czyli powstały niezależnie. Tylko w 35% miały wspólne pochodzenie [Naxerova 2017]. To inny nowotwór niż czerniak i mała grupa chorych, ale wynik pokazuje, że droga chłonna nie zawsze jest jedyną drogą.

W czerniaku podobne wnioski płyną z obserwacji klinicznych. Niemiecki zespół prześledził losy 466 chorych z przerzutami spośród 3001 osób leczonych z powodu czerniaka skóry. U 50,2% pierwszy przerzut pojawił się w regionalnych węzłach chłonnych. U 21,7% w skórze między blizną a węzłami, jako przerzut satelitarny lub in-transit, a u 28,1% od razu w odległych narządach [Meier 2002]. Przerzuty odległe pojawiały się mniej więcej w tym samym czasie, między 24. a 30. miesiącem od wykrycia guza, niezależnie od tego, którą drogą choroba zaczęła się szerzyć. Autorzy uznali, że u części chorych komórki czerniaka mogły już wcześniej przedostać się do krwi [Meier 2002].

Co z tego wynika?

Najprościej mówiąc, węzeł wartowniczy jest przede wszystkim wskaźnikiem. Pokazuje, czy nowotwór nabrał już zdolności do opuszczania guza. U części chorych może też być źródłem dalszego rozsiewu, ale nie jest jedyną bramą. Tę interpretację wspierają wyniki dużych badań klinicznych. Usunięcie wszystkich pozostałych węzłów po dodatnim węźle wartowniczym nie wydłużało życia chorych na czerniaka, choć zmniejszało liczbę nawrotów w tej okolicy [MSLT-II; DeCOG-SLT]. Piszemy o tym więcej w części o rokowaniu.

Dlaczego węzeł wartowniczy nie zawsze leży tam, gdzie się go spodziewamy?

Dawniej przewidywano kierunek spływu chłonki na podstawie wyznaczonych w XIX wieku linii Sappeya, które dzieliły skórę na obszary spływające do konkretnych grup węzłów. Badania z użyciem limfoscyntygrafii pokazały, że spływ chłonki ze skóry jest bardzo zmienny, nawet u różnych osób z tej samej okolicy ciała. Zespół z Sydney uznał, że kliniczne przewidywanie spływu nie jest możliwe, a stare linie należy porzucić [Uren 2003]. Opisano między innymi:

• spływ ze skóry pleców do węzłów położonych głęboko, a nawet przez tylną ścianę tułowia do węzłów w przestrzeni zaotrzewnowej,
• spływ z głowy i szyi do kilku grup węzłów jednocześnie, czasem z pominięciem wielu bliższych węzłów,
• spływ z ręki do węzłów w okolicy łokcia i ze stopy lub podudzia do węzłów w dole podkolanowym,
• częsty spływ na przeciwną stronę ciała w obrębie tułowia oraz głowy i szyi [Uren 2003].

Szczególną grupą są węzły pośrednie (interwałowe). Leżą wzdłuż naczynia chłonnego między guzem a typową grupą węzłów. Wśród 2045 chorych na czerniaka znaleziono je u 7,2%, częściej przy czerniakach tułowia. Przerzut wykryto w 14% usuniętych węzłów pośrednich, czyli podobnie często jak w typowych węzłach wartowniczych [Uren 2000]. U części chorych to właśnie taki węzeł jest jedynym miejscem przerzutu.

Dlatego przed zabiegiem wykonuje się limfoscyntygrafię. Polskie wytyczne zalecają połączenie limfoscyntygrafii przedoperacyjnej z limfoscyntygrafią śródoperacyjną i z wybarwieniem barwnikiem [NIO 2024]. Do skóry wokół blizny po wyciętym czerniaku wstrzykuje się niewielką ilość znacznika, a kamera pokazuje, dokąd płynie. To mapa dla chirurga. Badanie nie pokazuje, czy w węźle jest przerzut. Rozstrzyga o tym dopiero badanie histopatologiczne usuniętego węzła.

Od okolicy ciała zależy też, jak łatwo węzeł odnaleźć. W badaniu MSLT-I odsetek chorych, u których udało się odnaleźć węzeł wartowniczy, wyniósł 99,3% w pachwinie, 95,3% w dole pachowym i 84,5% na szyi (95,3% ogółem) [MSLT-I 2005]. Szyja ma gęstą sieć węzłów i zmienny spływ, co tłumaczy gorszy wynik.

Co węzeł wartowniczy mówi o rokowaniu?

Skoro w węźle wartowniczym najczęściej pojawia się pierwszy przerzut, jego zbadanie mówi bardzo dużo o tym, na jakim etapie jest choroba. Polskie wytyczne nazywają obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych najistotniejszym czynnikiem determinującym rokowanie u chorych na czerniaki skóry [NIO 2024].

Badanie MSLT-I: węzeł jako wskaźnik ryzyka

Największe badanie z losowym doborem chorych, MSLT-I, objęło 2001 osób z czerniakiem skóry. Jedną grupę leczono wycięciem blizny z biopsją węzła wartowniczego, drugą wycięciem blizny i obserwacją węzłów [MSLT-I 2014]. Najważniejsze wnioski:

• przerzuty w węzłach chłonnych miało łącznie 20,8% chorych, a 79,2% ich nie miało,
• wśród chorych z czerniakiem średniej grubości (1,2–3,5 mm) 10 lat bez zgonu z powodu czerniaka przeżyło 85,1% osób bez przerzutów w węzłach i 62,1% osób z przerzutami,
• przy czerniakach grubszych niż 3,5 mm było to odpowiednio 64,6% i 48,0%,
• w całej badanej grupie nie było różnicy w przeżyciu związanym z czerniakiem między postępowaniem z biopsją a obserwacją węzłów [MSLT-I 2014].

U chorych z czerniakiem średniej grubości i przerzutami w węzłach postępowanie oparte na biopsji wiązało się, w analizie tej podgrupy, z dłuższym przeżyciem bez przerzutów odległych i dłuższym przeżyciem swoistym [MSLT-I 2014]. Polskie wytyczne podsumowują, że biopsja węzła wartowniczego pozwala wyodrębnić grupy wysokiego ryzyka i prawidłowo ustalić stopień zaawansowania, ale w całej grupie nie wykazano poprawy przeżycia całkowitego [NIO 2024].

Badanie MSLT-II: czy usuwać pozostałe węzły?

Badanie MSLT-II objęło 1934 chorych z przerzutem w węźle wartowniczym. Połowę operowano od razu, usuwając wszystkie węzły z danej okolicy, a połowę obserwowano z regularnym USG. Po trzech latach odsetek chorych, którzy nie zmarli z powodu czerniaka, był taki sam w obu grupach: 86% (w analizie zgodnej z protokołem) [MSLT-II]. Operacja poprawiła kontrolę choroby w okolicy węzłów (92% wobec 77%), ale obrzęk chłonny wystąpił u 24,1% operowanych i u 6,3% obserwowanych. Przerzuty w kolejnych węzłach znaleziono u 11,5% operowanych chorych i były one silnym czynnikiem ryzyka nawrotu [MSLT-II].

Niemieckie badanie DeCOG-SLT również nie wykazało korzyści z usuwania pozostałych węzłów, choć miało zbyt małą moc statystyczną [DeCOG-SLT; NIO 2024]. Na tej podstawie polskie wytyczne zalecają po dodatnim węźle wartowniczym ścisłą obserwację z USG spływu chłonnego jako postępowanie preferowane, co 3–4 miesiące (w innym miejscu tych samych wytycznych podano odstępy 4–6 miesięcy, więc harmonogram ustala lekarz) [NIO 2024].

Te wyniki są spójne z biologią opisaną wcześniej. Gdyby węzeł wartowniczy był jedyną bramą do reszty organizmu, usunięcie wszystkich węzłów mogłoby wydłużać życie. Skoro tak się nie dzieje, węzeł wydaje się przede wszystkim cennym źródłem informacji, a nie tylko „korkiem”, który wystarczy wyjąć.

Ile się żyje z przerzutami do węzłów chłonnych?

Odpowiedź zależy od podgrupy III stopnia zaawansowania, którą ustala się na podstawie liczby zajętych węzłów oraz grubości i owrzodzenia guza pierwotnego [Gershenwald 2017]. W danych, na których oparto obecną klasyfikację, 10 lat bez zgonu z powodu czerniaka przeżyło 88% chorych w stopniu IIIA i 24% w stopniu IIID (to najmniejsza podgrupa, 205 chorych) [Gershenwald 2017]. Te liczby pochodzą sprzed upowszechnienia leczenia uzupełniającego immunoterapią i leczeniem ukierunkowanym, które dziś zmniejsza ryzyko nawrotu.

Szczegóły dotyczące wyniku dodatniego, podgrup III stopnia i leczenia uzupełniającego opisujemy w artykule przerzut do węzła wartowniczego przy czerniaku — rokowania. Ogólne zasady klasyfikacji znajdziesz w tekście o stopniach zaawansowania czerniaka.

Po jakim czasie pojawiają się przerzuty?

Nie ma jednej odpowiedzi, bo czas zależy od grubości i owrzodzenia czerniaka, jego lokalizacji i wielu innych cech. W cytowanej już niemieckiej obserwacji u chorych, u których przerzuty wystąpiły, czas do pierwszego przerzutu różnił się w zależności od drogi szerzenia. Mediana wynosiła:

• 16 miesięcy dla przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych,
• 17 miesięcy dla przerzutów satelitarnych i in-transit,
• 25 miesięcy dla przerzutów odległych, które pojawiły się jako pierwsze [Meier 2002].

Mediana oznacza, że u połowy chorych przerzut pojawił się wcześniej, a u połowy później. Część nawrotów zdarza się po wielu latach. Dlatego kontrole po leczeniu czerniaka trwają długo: według polskich wytycznych przez pierwsze lata odbywają się co kilka miesięcy, a później rzadziej [NIO 2024]. Więcej o tempie rozwoju choroby piszemy w artykule ile lat rozwija się czerniak i kiedy daje przerzuty.

Czy zawsze usuwa się węzeł wartowniczy?

Nie. Biopsja węzła wartowniczego jest badaniem diagnostycznym i wykonuje się ją tylko wtedy, gdy może zmienić dalsze postępowanie. Według polskich wytycznych kwalifikują się do niej chorzy:

• po biopsji wycinającej z rozpoznaniem czerniaka potwierdzonym w badaniu histopatologicznym,
• z grubością nacieku według Breslowa co najmniej 0,8 mm albo z owrzodzeniem niezależnie od grubości, co odpowiada kategoriom od pT1b do pT4b,
• bez klinicznych cech przerzutów w węzłach i narządach odległych [NIO 2024].

Przy czerniakach pT1b o grubości 0,8–1,0 mm wytyczne pozwalają rozważyć biopsję zwłaszcza przy dodatkowych niekorzystnych cechach, na przykład wyższym indeksie mitotycznym [NIO 2024]. Przy najcieńszych czerniakach bez owrzodzenia ryzyko przerzutu w węźle jest małe i biopsji zwykle się nie wykonuje. Jeśli węzły są wyraźnie powiększone i zawierają przerzut, postępowanie jest inne niż biopsja węzła wartowniczego.

Biopsję wykonuje się zwykle razem z poszerzonym wycięciem blizny po usuniętym czerniaku, w ośrodku, który ma pracownię medycyny nuklearnej. Dokładność metody zależy od współpracy lekarza medycyny nuklearnej, chirurga i patomorfologa [NIO 2024]. Kryteria i przebieg zabiegu opisujemy w artykule wycięcie węzła wartowniczego przy czerniaku, a ścieżkę na NFZ i koszty w tekście biopsja węzła wartowniczego — cena.

Co po usunięciu węzła wartowniczego?

Usunięty węzeł trafia do patomorfologa. Wytyczne zalecają badanie całego węzła w seryjnych skrawkach co 2–4 mm, uzupełnione badaniem immunohistochemicznym z użyciem markerów charakterystycznych dla czerniaka. Raport powinien zawierać między innymi liczbę węzłów, liczbę węzłów z przerzutem i wielkość największego ogniska [NIO 2024]. Tak dokładne badanie pozwala wykryć nawet bardzo małe skupiska komórek, niewidoczne w zwykłym badaniu.

Dalsze kroki zależą od wyniku:

• Węzeł bez przerzutu. Ryzyko przerzutów w węzłach jest małe, ale nie zerowe. Nadal obowiązują regularne kontrole skóry i węzłów chłonnych.
• Węzeł z przerzutem. Choroba ma III stopień zaawansowania. Pozostałych węzłów zwykle się nie usuwa, tylko kontroluje je USG [NIO 2024]. Onkolog rozważa leczenie uzupełniające.

Gojenie rany, możliwe powikłania i rehabilitację opisujemy w artykule rana po wycięciu węzła wartowniczego. Rolę badań obrazowych wyjaśniamy w tekście USG węzłów chłonnych przy czerniaku. Usunięcie wszystkich węzłów z danej okolicy, czyli limfadenektomię, omawiamy w cytowanym wyżej artykule o rokowaniach po dodatnim węźle wartowniczym.

Węzeł wartowniczy w innych nowotworach

Zasada jest ta sama w wielu nowotworach, które szerzą się drogą chłonną. Biopsję węzła wartowniczego stosuje się najczęściej w raku piersi i w czerniaku, czasem w raku prącia i raku błony śluzowej trzonu macicy. Jej przydatność jest także przedmiotem badań w innych nowotworach, między innymi w raku sromu, szyjki macicy, jelita grubego, żołądka, przełyku, nowotworach głowy i szyi, tarczycy oraz w niedrobnokomórkowym raku płuca [NCI].

W raku piersi węzły wartownicze leżą zwykle pod pachą, ale przy guzach położonych blisko mostka chłonka może spływać najpierw do węzłów wewnątrz klatki piersiowej. W dole pachowym jest zwykle od 20 do 40 węzłów, a biopsja węzła wartowniczego pozwala u wielu chorych uniknąć usuwania ich wszystkich [NCI].

Polskie wytyczne dotyczące czerniaków wspominają również o biopsji węzłów wartowniczych w rzadkich czerniakach błon śluzowych, na przykład okolicy sromu lub odbytu [NIO 2024]. O tych nowotworach piszemy w artykule o czerniaku błon śluzowych.

Jaką rolę pełnią Twoje Znamiona?

Węzeł wartowniczy ma znaczenie dopiero wtedy, gdy czerniak został już rozpoznany. Najlepiej jednak, gdy do tego etapu w ogóle nie dochodzi, bo czerniak zostaje wycięty, zanim zdąży wniknąć do naczyń chłonnych. To etap, którym zajmujemy się w Twoich Znamionach:

• Badanie znamion. Podczas wideodermatoskopii lekarz ogląda całą skórę, ocenia znamiona w powiększeniu i zapisuje obraz zmian wymagających obserwacji.
• Usunięcie podejrzanej zmiany. Zmianę podejrzaną o czerniaka wycinamy chirurgicznie i wysyłamy w całości do badania histopatologicznego. Tylko taki materiał pozwala zmierzyć grubość czerniaka, od której zależy, czy potrzebna będzie biopsja węzła wartowniczego.
• Dalsze kroki po wyniku. Gdy wynik potwierdzi czerniaka, lekarz omawia dalsze postępowanie zgodnie z wytycznymi, a gdy to potrzebne, organizujemy konsultację onkologiczną. Dalszych kroków nie musisz planować w pojedynkę.

Nie wykonujemy biopsji węzła wartowniczego. Kwalifikację omawia onkolog, a zabieg wykonują ośrodki onkologiczne z zapleczem medycyny nuklearnej. Ceny naszych badań i zabiegów znajdziesz w cenniku, a podstawowe informacje o samym nowotworze na stronie Czerniak — objawy, rozpoznanie i leczenie.

Najczęstsze pytania

Dlaczego węzeł chłonny wartowniczy tak często jest miejscem przerzutu nowotworów?

Bo jest pierwszym węzłem, do którego płynie chłonka z okolicy guza. Komórki nowotworu, które wnikną do naczyń chłonnych, płyną razem z chłonką i najpierw trafiają właśnie do niego. Do tego dochodzą zjawiska biologiczne, opisane głównie w badaniach laboratoryjnych i na niewielkich grupach chorych: guz wydziela czynniki pobudzające wzrost naczyń chłonnych, część komórek czerniaka ma receptory reagujące na sygnały wysyłane przez węzły, a odporność w węźle wartowniczym bywa osłabiona. Dlatego to ten węzeł bada się jako pierwszy.

Czy zawsze usuwa się węzeł wartowniczy?

Nie. Przy czerniaku biopsję węzła wartowniczego zaleca się, gdy grubość nacieku według Breslowa wynosi co najmniej 0,8 mm lub gdy czerniak jest owrzodziały (kategorie od pT1b do pT4b), a węzły nie są klinicznie powiększone. Przy najcieńszych czerniakach bez owrzodzenia zwykle się jej nie wykonuje. To badanie diagnostyczne, więc decyzję podejmuje się po rozmowie z onkologiem.

Co po usunięciu węzła wartowniczego?

Węzeł bada patomorfolog. Gdy jest czysty, zwykle wystarczają regularne kontrole skóry i węzłów. Gdy zawiera przerzut, choroba ma III stopień zaawansowania; pozostałych węzłów zwykle już się nie usuwa, tylko kontroluje je USG co kilka miesięcy, a onkolog rozważa leczenie uzupełniające. Gojenie rany i możliwe powikłania opisujemy w osobnym artykule.

Po jakim czasie pojawiają się przerzuty?

Nie ma jednej odpowiedzi. W niemieckiej obserwacji 3001 chorych na czerniaka przerzuty rozwinęły się u 466 osób. U nich pierwszy przerzut w węzłach pojawiał się w medianie po 16 miesiącach od leczenia guza pierwotnego, a przerzuty odległe jako pierwsze w medianie po 25 miesiącach. Część nawrotów zdarza się jednak po wielu latach, dlatego kontrole po leczeniu trwają długo.

Ile się żyje z przerzutami do węzłów chłonnych?

To zależy od podgrupy III stopnia. W danych, na których oparto obecną klasyfikację czerniaka, 10 lat bez zgonu z powodu czerniaka przeżyło 88% chorych w stopniu IIIA i 24% w stopniu IIID. Dane pochodzą sprzed upowszechnienia leczenia uzupełniającego, które dziś zmniejsza ryzyko nawrotu. Indywidualne rokowanie omawia onkolog.

Czy przerzut w węźle wartowniczym oznacza, że rak jest już w całym ciele?

Nie. Oznacza, że komórki nowotworu opuściły guz i dotarły do pierwszego węzła, więc ryzyko rozsiewu jest większe. U wielu chorych z dodatnim węzłem wartowniczym nie dochodzi jednak do przerzutów odległych, a dzisiejsze leczenie uzupełniające dodatkowo to ryzyko zmniejsza.

Podsumowanie

Węzeł wartowniczy najczęściej zawiera pierwszy przerzut, bo jest pierwszym przystankiem na drodze chłonki z okolicy guza. Anatomia to jednak tylko część wyjaśnienia. Guz pobudza wzrost naczyń chłonnych, część komórek czerniaka reaguje na sygnały wysyłane przez węzły, odporność w węźle wartowniczym bywa osłabiona, a w badaniach na zwierzętach chłonka chroniła komórki czerniaka lepiej niż krew. Spływ chłonki ze skóry jest bardzo zmienny, dlatego węzeł wartowniczy wyznacza się limfoscyntygrafią, a nie na oko.

Obecność przerzutu w regionalnych węzłach chłonnych jest według polskich wytycznych najistotniejszym czynnikiem rokowniczym w czerniaku skóry. Jednocześnie duże badania pokazały, że usuwanie wszystkich pozostałych węzłów nie wydłuża życia, co sugeruje, że węzeł jest przede wszystkim wskaźnikiem ryzyka, a nie jedyną bramą do reszty organizmu. Najskuteczniejszą ochroną przed przerzutami pozostaje wczesne wykrycie i wycięcie czerniaka, zanim zdąży wniknąć do naczyń.

Zobacz również

• Przerzut do węzła wartowniczego przy czerniaku — rokowania
• Wycięcie węzła wartowniczego przy czerniaku
• Biopsja węzła wartowniczego — cena
• Rana po wycięciu węzła wartowniczego
• USG węzłów chłonnych przy czerniaku
• Ile lat rozwija się czerniak i kiedy daje przerzuty