Rana po wycięciu węzła wartowniczego — gojenie, powikłania, obrzęk i rehabilitacja

Po biopsji węzła wartowniczego większość uwagi skupia się na wyniku. Tymczasem na co dzień chory zajmuje się czymś innym: raną pod pachą, w pachwinie albo na szyi, która ciągnie, puchnie, czasem zbiera się w niej płyn, a ręka lub noga wydają się cięższe niż zwykle. Większość tych dolegliwości jest przejściowa i wynika z normalnego gojenia. Kilka z nich wymaga jednak kontaktu z lekarzem, a wczesne rozpoznanie obrzęku limfatycznego ma znaczenie na lata.

W tym artykule opisujemy, jak wygląda i jak goi się rana po wycięciu węzła wartowniczego przy czerniaku, jak o nią dbać, jakie są możliwe powikłania i jak często występują, jak ćwiczyć i kiedy wrócić do pracy, sportu i prowadzenia samochodu. Wskazania do zabiegu, jego przebieg i znaczenie wyniku omawiamy w osobnym tekście: wycięcie węzła wartowniczego przy czerniaku. Ogólne informacje o chorobie znajdziesz na stronie czerniak — objawy, rozpoznanie i leczenie.

Zalecenia z tego artykułu mają charakter ogólny. Zawsze pierwszeństwo mają wskazówki chirurga i zespołu, który wykonał zabieg, bo znają przebieg operacji i wiedzą, czy na przykład pozostawiono dren albo czy rana wymagała przeszczepu skóry.

Rana po wycięciu węzła wartowniczego w skrócie

• Dwie rany: zwykle jedna mała nad węzłem chłonnym i druga, dłuższa, w miejscu poszerzonego wycięcia blizny po czerniaku [NHS Oxford].
• Gojenie: szwy są najczęściej rozpuszczalne, kontrola rany i omówienie wyniku odbywają się zwykle po 1–3 tygodniach [NHS Oxford].
• Normalne dolegliwości: dyskomfort do 2 tygodni, napięcie przez około 6 tygodni, drętwienie skóry wokół blizny, niebieski mocz przez 1–2 dni [NHS Oxford; NHS Cambridge; NHS East Kent].
• Najczęstsze powikłania: zbiornik płynu pod blizną (około 5 na 100 chorych) i zakażenie rany (około 3 na 100) [Moody 2017].
• Obrzęk limfatyczny: po samej biopsji rzadki, częstszy po zabiegu w pachwinie niż pod pachą [NHS Oxford; wytyczne NIO].
• Ruch pomaga: delikatne ćwiczenia i spacery od pierwszych dni, bez dźwigania przez kilka tygodni [NHS King's College; NHS East Kent].

Jak wygląda rana po wycięciu węzła wartowniczego?

Biopsję węzła wartowniczego wykonuje się zwykle w jednym zabiegu z poszerzonym wycięciem blizny po czerniaku. Dlatego po operacji większość chorych ma dwie rany. Pierwsza leży nad węzłem chłonnym: w dole pachowym, w pachwinie albo na szyi, zależnie od tego, gdzie spływa chłonka z okolicy czerniaka. Czasem węzłów wartowniczych jest kilka w różnych miejscach i wtedy ran nad węzłami jest więcej. Druga rana powstaje w miejscu dawnego znamienia. Jest wyraźnie dłuższa niż blizna po pierwszym wycięciu, bo obejmuje margines zdrowej skóry, zwykle 1–2 cm z każdej strony [NHS Oxford]. Jeśli brzegów nie da się zbliżyć, zamyka się ją przeszczepem lub płatem skóry [NHS Oxford]. O takim zamknięciu rany piszemy w artykule przeszczep skóry po wycięciu nowotworu.

Rany zszywa się najczęściej szwami rozpuszczalnymi, których nie trzeba zdejmować, i zakleja taśmą chirurgiczną albo opatrunkiem [NHS Oxford]. Czasem chirurg zostawia w ranie nad węzłem cienki dren, który odprowadza płyn. Zwykle usuwa się go następnego dnia [NHS Christie]. Bez drenu większość chorych wraca do domu w dniu zabiegu [NHS Christie; NHS East Kent].

W pierwszych dniach skóra wokół ran może być lekko zasiniona i obrzęknięta. Zaczerwienienie, tkliwość i niewielki obrzęk tuż po operacji nie są niczym niezwykłym i powinny stopniowo się zmniejszać [NHS East Kent]. Wokół blizny po czerniaku może być widoczne niebieskie zabarwienie skóry od barwnika użytego do odnalezienia węzła. Większość barwnika usuwa się razem z poszerzonym wycięciem, a resztki bledną w ciągu kolejnych miesięcy [NHS Oxford].

Zdjęcia w internecie nie zastąpią badania

U nas znamię ogląda lekarz — wideodermatoskopem, podczas jednej wizyty.

Umów się

Pierwsze dni po zabiegu

Po znieczuleniu ogólnym przez pierwszą dobę potrzebna jest obecność dorosłej osoby, a do domu trzeba wrócić z kimś, nie samodzielnie [NHS East Kent]. Przez pierwszy tydzień większość chorych czuje się zmęczona i powinna się oszczędzać. Przy zakupach, praniu, sprzątaniu czy podnoszeniu dzieci przydaje się w tym czasie pomoc bliskich [NHS Oxford].

Mimo zmęczenia warto wstawać i chodzić od pierwszego dnia. Ruch zmniejsza ryzyko zakrzepicy żył głębokich [NHS Oxford]. Mocz może być niebieskozielony przez 1–2 dni, bo organizm wydala barwnik. To normalne i nieszkodliwe [NHS Cambridge; NHS East Kent]. Znacznik promieniotwórczy użyty przed zabiegiem ma bardzo małą dawkę i szybko traci aktywność, więc po powrocie do domu nie stanowi zagrożenia dla domowników, także dla dzieci [NHS Oxford].

Część osób w pierwszych dniach odczuwa przygnębienie lub płaczliwość. To częsta reakcja po operacji i w okresie oczekiwania na wynik [NHS East Kent].

Pielęgnacja rany w domu

Szczegółowe zalecenia zależą od ośrodka. Najczęściej powtarzają się następujące zasady:

• Opatrunek: chłonny opatrunek zdejmuje się zwykle po dobie. Paski taśmy chirurgicznej są odporne na wodę i mogą zostać na ranie [NHS Oxford].
• Mycie: prysznic jest zwykle dozwolony po kilku dniach, a według niektórych ośrodków nawet z taśmą na ranie. Strumienia wody nie kieruje się bezpośrednio na ranę. Ranę osusza się delikatnie ręcznikiem, przykładając go zamiast pocierać [NHS Oxford; NHS Cambridge].
• Kąpiel w wannie, sauna, łaźnia parowa: dopiero po całkowitym wygojeniu ran [NHS Cambridge].
• Mokry opatrunek: jeśli zamoknie, trzeba go zdjąć, osuszyć skórę i założyć czysty [NHS Cambridge].
• Odklejająca się taśma: można ją przyciąć nożyczkami, nie trzeba jej zrywać [NHS Oxford].
• Wizyta kontrolna: zwykle po 1–2 tygodniach w poradni opatrunkowej albo chirurgicznej. Ocenia się wtedy rany, a często także omawia wynik badania węzła [NHS Oxford].

Po wygojeniu blizny warto ją delikatnie masować kremem nawilżającym. Pomaga to zmiękczyć bliznę i przywrócić czucie [NHS Oxford]. Bliznę trzeba też chronić przed słońcem, o czym piszemy w artykule blizna a słońce.

Ból i dyskomfort — co jest normalne?

Dyskomfort w okolicy ran jest typowy i zwykle trwa do 2 tygodni. Wystarczają leki przeciwbólowe dostępne bez recepty [NHS Oxford]. Od czasu do czasu mogą pojawiać się krótkie, kłujące lub strzelające bóle wokół rany. Delikatny masaż okolicy przynosi ulgę, a dolegliwości stopniowo mijają [NHS Oxford]. W miejscu usuniętego węzła wiele osób czuje napięcie, które zwykle ustępuje w ciągu około 6 tygodni [NHS Oxford].

Częsta jest też sztywność ręki lub nogi po stronie operowanej, która zmniejsza się w miarę gojenia rany [NHS East Kent]. Jeśli przed ćwiczeniami ból przeszkadza, można przyjąć lek przeciwbólowy około 30 minut wcześniej [NHS King's College].

Ból nie jest normalny, gdy: narasta zamiast słabnąć, nie ustępuje po lekach, towarzyszy mu zaczerwienienie i ocieplenie skóry, wyciek z rany, nieprzyjemny zapach albo gorączka. To objawy, które wymagają kontaktu z lekarzem [NHS Oxford].

Drętwienie i zmienione czucie

Skóra wokół blizn, a po zabiegu pod pachą także po wewnętrznej stronie ramienia, może przez jakiś czas być zdrętwiała albo nadwrażliwa. To skutek przecięcia drobnych nerwów skórnych. Czucie zwykle wraca stopniowo [NHS Oxford; NHS East Kent]. Poważne uszkodzenie nerwu zdarza się rzadko: w przeglądzie badań u około 3 na 1000 operowanych [Moody 2017].

Powikłania po usunięciu węzła wartowniczego

W przeglądzie 21 badań obejmujących 9047 chorych z czerniakiem powikłania po biopsji węzła wartowniczego wystąpiły łącznie u 11,3% operowanych. Częstość powikłań nie różniła się istotnie między pachą, pachwiną i szyją [Moody 2017]. W badaniu MSLT-I powikłania wystąpiły u 10,1% chorych po samej biopsji i u 37,2% po dołączeniu usunięcia wszystkich węzłów z danej okolicy [MSLT-I 2005]. Poniżej opisujemy najważniejsze z nich.

Seroma, czyli zbiornik płynu pod blizną

To najczęstsze powikłanie, które według przeglądu badań dotyczy około 5 na 100 chorych [Moody 2017]. Po usunięciu węzła chłonka, która do niego spływała, może przez jakiś czas gromadzić się w powstałej przestrzeni. Pod blizną pojawia się miękki, chlupoczący obrzęk, czasem z uczuciem rozpierania [NHS East Kent].

Niewielki zbiornik zwykle wchłania się sam w ciągu kilku tygodni, najpóźniej około 3 miesięcy [NHS Oxford; NHS East Kent]. Większy, napięty albo bolesny lekarz może opróżnić w poradni, nakłuwając go igłą [NHS Oxford]. Zbiornika nie wolno nakłuwać ani uciskać samodzielnie. Rzadko płyn się nie wchłania i tworzy otorbiony guzek, tak zwaną torbiel limfatyczną. Ośrodek w Oksfordzie podaje, że zdarza się to u około 1 na 100 osób, a wymaga wtedy operacji [NHS Oxford].

Zakażenie rany

Dotyczy około 3 na 100 operowanych [Moody 2017]. Objawia się narastającym zaczerwienieniem i tkliwością rany, ociepleniem skóry, czasem wysiękiem i gorączką. Leczy się je antybiotykiem [NHS Oxford; NHS East Kent]. Problemy z raną i zakażenie są częstsze u osób z cukrzycą, otyłością, chorobami serca oraz u palaczy [DermNet].

Krwiak

Występuje u mniej niż 1 na 100 chorych [Moody 2017]. Krew może zebrać się pod skórą i utworzyć skrzep. Jeśli rana krwawi, należy mocno ucisnąć ją czystym opatrunkiem przez 15 minut, a gdy krwawienie nie ustaje, skontaktować się z oddziałem [NHS Oxford].

Rozejście się rany

Każde z wymienionych powikłań może sprawić, że brzegi rany się rozejdą. Leczy się wtedy przyczynę i opatruje ranę do wygojenia. Czasem potrzebne jest ponowne zszycie [NHS Oxford]. O tym, jak przebiega gojenie rany pozostawionej do zagojenia przez ziarninowanie, piszemy w artykule o etapach gojenia ran.

Pasmo pod skórą (zespół sznura)

Po zabiegu pod pachą część osób wyczuwa napięte, bolesne pasmo biegnące od dołu pachowego w stronę ramienia, które ogranicza uniesienie ręki. Podobne pociąganie może pojawić się w nodze po zabiegu w pachwinie [NHS Oxford]. To zmiana w naczyniach chłonnych, a nie objaw nawrotu choroby. Zwykle mija w ciągu pierwszych 3 miesięcy [NHS Oxford]. Najlepiej opisano ją u kobiet po operacjach dołu pachowego z powodu raka piersi: zwykle ustępuje sama, a fizjoterapia wydaje się pomagać w powrocie ruchomości [Dinas 2019]. Najważniejsze jest, żeby nie unieruchamiać kończyny, tylko dalej ją poruszać w granicach komfortu [NHS Oxford; NHS King's College].

Reakcja na barwnik

Łagodna reakcja alergiczna na niebieski barwnik dotyczy według ośrodka w Oksfordzie około 2 na 100 chorych, a ciężka reakcja anafilaktyczna około 2 na 1000 [NHS Oxford]. Ośrodek w Cambridge podaje ryzyko reakcji alergicznej poniżej 1 na 1000 [NHS Cambridge]. Obie wartości pochodzą z materiałów informacyjnych ośrodków, bez wskazania badań źródłowych, i różnią się o rząd wielkości, więc traktuj je orientacyjnie. Reakcja występuje w czasie zabiegu, gdy chory jest pod opieką anestezjologa, który od razu ją leczy [NHS Cambridge; NHS East Kent].

Zakrzepica żył głębokich

Każda operacja w znieczuleniu ogólnym zwiększa ryzyko zakrzepicy, dlatego tak ważne jest wczesne wstawanie [NHS Oxford]. Obrzęk, ból i zaczerwienienie łydki albo nagła duszność i ból w klatce piersiowej wymagają pilnej pomocy lekarskiej [NHS — DVT].

Obrzęk limfatyczny po usunięciu węzła wartowniczego

Obrzęk limfatyczny to przewlekłe gromadzenie się chłonki w tkankach kończyny, z której odpływ zaburzyła operacja. Bez leczenia prowadzi do przewlekłych stanów zapalnych, włóknienia i zmian wokół stawów [wytyczne NIO]. Ośrodek w Oksfordzie określa je jako najpoważniejsze powikłanie biopsji węzła wartowniczego [NHS Oxford].

Jak często występuje?

Po samej biopsji węzła wartowniczego obrzęk jest znacznie rzadszy niż po usunięciu wszystkich węzłów z danej okolicy [wytyczne NIO]. Liczby różnią się jednak między źródłami, bo dotyczą różnych grup chorych (wszystkie okolice łącznie albo tylko pachwina, sama biopsja albo także dalsze leczenie) i różnie mierzono obrzęk. Nie należy ich porównywać wprost:

• w przeglądzie 21 badań obrzęk limfatyczny po biopsji węzła wartowniczego rozpoznano u 1,3% chorych [Moody 2017],
• ośrodek w Oksfordzie informuje, że po biopsji w dole pachowym trwały obrzęk ręki rozwija się u mniej niż 1 na 100 osób, a po biopsji w pachwinie trwały obrzęk nogi u 5–10 na 100 [NHS Oxford],
• polskie wytyczne podają, że w piśmiennictwie ryzyko obrzęku nogi po biopsji węzłów wartowniczych w pachwinie waha się od 7,6% do 35,1%, a po usunięciu wszystkich węzłów pachwinowych od 48,8% do 82,5% [wytyczne NIO],
• w badaniu MSLT-II obrzęk wystąpił u 6,3% chorych obserwowanych po dodatnim węźle wartowniczym i u 24,1% chorych, u których usunięto pozostałe węzły [MSLT-II].

Badanie z dokładnym pomiarem objętości kończyny, obejmujące chorych po biopsji węzła wartowniczego i po usunięciu wszystkich węzłów z danej okolicy, pokazało, że rok po operacji wzrost objętości o ponad 10% miało 13% chorych. Szansa na wzrost objętości o ponad 5% była ponad trzykrotnie większa po usunięciu wszystkich węzłów niż po samej biopsji węzła wartowniczego [Hyngstrom 2013].

Pierwsze objawy

Obrzęk limfatyczny w pierwszym stadium może być jeszcze niewidoczny. Chory odczuwa wtedy dyskomfort, na przykład ciężkość kończyny [wytyczne NIO; NHS — Lymphoedema objawy]. Później pojawia się miękki obrzęk, który z czasem twardnieje [wytyczne NIO]. Sygnałami ostrzegawczymi są też ciaśniejsze niż zwykle ubrania, pierścionki i zegarek, uczucie ciężkości i bolesności kończyny oraz trudność z poruszaniem nią [NHS — Lymphoedema objawy]. Obrzęk może pojawić się kilka miesięcy, a nawet lat po zabiegu [NHS King's College]. We wczesnym stadium wystarczają proste metody postępowania [wytyczne NIO], dlatego obrzęk warto zgłosić lekarzowi od razu.

Jak zmniejszyć ryzyko?

Polskie wytyczne podkreślają, że chorzy po biopsji węzła wartowniczego powinni wiedzieć o możliwości obrzęku i sposobach zapobiegania mu, a jednym z elementów profilaktyki jest aktywność fizyczna [wytyczne NIO]. Praktyczne zasady to:

• Ruch i ćwiczenia. Regularna aktywność jest zalecana, a nie zakazana [wytyczne NIO; NHS — Lymphoedema]. W badaniu z losowym doborem chorych stopniowo zwiększany trening siłowy nie zwiększał ryzyka obrzęku ręki u kobiet po usunięciu węzłów pachowych z powodu raka piersi [Schmitz 2010]. To dane z innej grupy chorych, ale przemawiają przeciw unikaniu ruchu.
• Prawidłowa masa ciała [NHS — Lymphoedema].
• Ochrona skóry kończyny. Skaleczenia i zadrapania odkaża się od razu, a podczas prac w ogrodzie i domu zakłada rękawice. Warto chronić się przed ukąszeniami owadów i oparzeniem słonecznym oraz codziennie nawilżać skórę [NHS — Lymphoedema]. Zakażenie skóry, na przykład róża, jest jednym z najlepiej udokumentowanych czynników ryzyka obrzęku, choć dane dotyczą obrzęku po leczeniu raka piersi [Asdourian 2016].
• Unikanie przegrzewania. Bardzo gorące kąpiele, sauna i solarium mogą nasilać obrzęk [NHS — Lymphoedema].
• Luźne ubrania i biżuteria bez ucisku na kończynę [NHS — Lymphoedema].
• Pomiary ciśnienia, zastrzyki i pobieranie krwi. NHS zaleca, by w miarę możliwości wykonywać je na drugiej kończynie [NHS — Lymphoedema]. Przegląd badań dotyczących obrzęku po leczeniu raka piersi ocenił jednak, że dowody na szkodliwość tych czynności, a także lotów samolotem, są słabe i niejednoznaczne [Asdourian 2016]. Dla czerniaka brak osobnych danych, dlatego rozsądnie jest stosować się do zaleceń ośrodka, który operował, i informować personel o przebytym zabiegu.

U chorych z dużym ryzykiem obrzęku wytyczne zalecają profilaktycznie rękaw uciskowy 1. stopnia kompresji na rękę albo nogawicę uciskową 1.–2. stopnia kompresji na nogę. Należy je nosić co najmniej 6 miesięcy po operacji [wytyczne NIO]. O tym, czy taka profilaktyka jest potrzebna po samej biopsji węzła wartowniczego, decyduje lekarz prowadzący.

Jak leczy się obrzęk limfatyczny?

Leczenie zależy od stadium. We wczesnych stadiach stosuje się uniesienie kończyny, automasaż, aktywność fizyczną i wyroby uciskowe. W bardziej zaawansowanych stadiach stosuje się kompleksową terapię przeciwobrzękową: drenaż limfatyczny z bandażowaniem uciskowym, ćwiczenia i masaż pneumatyczny, a potem rękaw lub nogawicę podtrzymujące efekt [wytyczne NIO]. Wytyczne zalecają kierowanie chorych z wtórnym obrzękiem do ośrodków, które prowadzą rehabilitację takich obrzęków. Rękawy i podkolanówki uciskowe na zamówienie są częściowo refundowane przez NFZ na zlecenie lekarza, po spełnieniu kryteriów [wytyczne NIO].

Rehabilitacja po usunięciu węzła wartowniczego

Celem ćwiczeń jest zapobieganie sztywności, przywrócenie pełnego zakresu ruchu, zmniejszenie napięcia i pasma pod skórą oraz poprawa krążenia chłonki [NHS King's College]. Zakres i tempo ćwiczeń zawsze ustala chirurg albo fizjoterapeuta, zwłaszcza gdy w ranie był dren, rana była zamykana przeszczepem albo pojawiła się seroma [NHS King's College].

Po zabiegu pod pachą

Poniższy schemat pochodzi z programu brytyjskiego szpitala dla chorych po biopsji węzła wartowniczego i innych operacjach dołu pachowego. Opracowano go dla chorych z rakiem piersi, ale ćwiczenia dotyczą tej samej okolicy [NHS King's College]. Każde ćwiczenie wykonuje się powoli, po 5 powtórzeń, cały zestaw 4 razy dziennie. Ćwiczenie ma dawać uczucie rozciągania, a nie bólu [NHS King's College].

Rozgrzewka (przed ćwiczeniami i po nich): unoszenie barków w stronę uszu i powolne opuszczanie oraz krążenie barkami do tyłu [NHS King's College].

Etap 1 — od dnia po zabiegu przez pierwszy tydzień [NHS King's College]:

• dłonie oparte na barkach, łokcie unoszone w przód do poziomu barków i powoli opuszczane,
• to samo z łokciami unoszonymi w bok,
• dłonie powoli przesuwane za plecami w górę, w stronę łopatek,
• dłonie splecione za głową, łokcie przesuwane z pozycji „do przodu” na boki i z powrotem.

Etap 2 — od drugiego tygodnia albo po usunięciu drenu [NHS King's College]:

• w leżeniu na plecach splecione dłonie unoszone wyprostowanymi rękami nad głowę do uczucia lekkiego rozciągania,
• „wspinanie się” palcami po ścianie przodem do niej, z zatrzymaniem na 10 sekund w najwyższym punkcie,
• to samo bokiem do ściany, stroną operowaną bliżej ściany,
• w leżeniu z dłońmi za głową delikatne dociskanie łokci do podłoża z przytrzymaniem przez 10 sekund.

Ćwiczenia kontynuuje się, aż ruchomość barku wróci do stanu sprzed operacji [NHS King's College]. Pomaga też dbanie o wyprostowaną sylwetkę, bo garbienie się nasila napięcie mięśni i ból [NHS King's College]. Ćwiczenia trzeba przerwać i skontaktować się z lekarzem, gdy pojawi się zakażenie rany, problem z jej gojeniem, narastający ból albo zbiornik płynu [NHS King's College].

Po zabiegu w pachwinie

Dla tej okolicy nie ma tak dokładnie opisanych programów ćwiczeń, a zalecenia ośrodków są ogólne. Od pierwszych dni zaleca się chodzenie i stopniowe zwiększanie dystansu [NHS Oxford]. Przez kilka tygodni trzeba unikać forsownego wysiłku: biegania, jazdy na rowerze i długich marszów [NHS East Kent]. Sztywność i pociąganie w nodze zwykle mijają w ciągu pierwszych miesięcy, jeśli kończyna jest używana [NHS Oxford]. Uniesienie nogi podczas odpoczynku i automasaż to podstawowe metody postępowania przy wczesnym obrzęku [wytyczne NIO]. Ze względu na większe ryzyko obrzęku po zabiegu w pachwinie część ośrodków kieruje chorych do poradni zajmującej się obrzękiem limfatycznym i zaleca pończochy uciskowe [NHS Oxford].

Po zabiegu na szyi

Węzły wartownicze na szyi trudniej odnaleźć niż w pachwinie i pod pachą [MSLT-I 2005]. Zakres ruchów głowy i barku po operacji ustala chirurg. Przy utrzymującym się ograniczeniu ruchomości barku albo osłabieniu ręki warto poprosić o skierowanie do fizjoterapeuty.

Powrót do codziennych aktywności

• Samochód: nie wcześniej niż 48 godzin po znieczuleniu ogólnym [NHS Cambridge; NHS East Kent]. W praktyce wtedy, gdy czujesz się dobrze i możesz bez bólu wykonać gwałtowne hamowanie, u większości osób po około 2 tygodniach [NHS Oxford].
• Praca: po powrocie sił. Praca biurowa jest zwykle możliwa wcześniej, a praca fizyczna z dźwiganiem wymaga dłuższego zwolnienia [NHS Oxford; NHS Cambridge].
• Dźwiganie i prace domowe: forsowny wysiłek i dźwiganie odkłada się co najmniej na 2–4 tygodnie [NHS East Kent]. Po operacji pod pachą szpital King's College zaleca unikanie dźwigania, zwłaszcza powyżej barku, i ostrożność przy powtarzalnych pracach, takich jak odkurzanie, przez 4–6 tygodni [NHS King's College].
• Sport: spacery od razu po zabiegu. Do pełnej aktywności, jeśli nie było powikłań, wraca się zwykle w ciągu 8–12 tygodni, stopniowo zwiększając obciążenie [NHS King's College].
• Kąpiel, basen, sauna: dopiero po całkowitym wygojeniu ran [NHS Cambridge].

Czego nie robić po usunięciu węzła wartowniczego?

• Nie dźwigaj ciężarów i nie ćwicz forsownie przez pierwsze tygodnie [NHS East Kent; NHS King's College].
• Nie prowadź samochodu przez co najmniej 48 godzin po znieczuleniu ogólnym [NHS Cambridge].
• Nie kąp się w wannie i nie korzystaj z sauny przed wygojeniem ran [NHS Cambridge].
• Nie nakłuwaj, nie uciskaj i nie próbuj „wycisnąć” zbiornika płynu pod blizną. Zgłoś go lekarzowi [NHS Oxford].
• Nie unieruchamiaj ręki ani nogi. Brak ruchu nasila sztywność i pasmo pod skórą [NHS Oxford; NHS King's College].
• Nie lekceważ zaczerwienienia, ocieplenia skóry i gorączki ani obrzęku, który narasta [NHS Oxford; NHS — Lymphoedema].
• Nie wystawiaj świeżej blizny na słońce.

Kiedy pilnie skontaktować się z lekarzem?

Skontaktuj się z ośrodkiem, który wykonał zabieg, albo z lekarzem rodzinnym, jeśli pojawi się [NHS Oxford]:

• ból, który nie ustępuje po lekach przeciwbólowych,
• zaczerwienienie i obrzęk wokół rany, ciepła w dotyku skóra,
• utrzymujący się wyciek albo krwawienie z rany,
• gorączka,
• nieprzyjemny zapach opatrunku.

Pilnej pomocy wymagają też ból i obrzęk łydki albo nagła duszność [NHS — DVT]. Zgłoś również szybko narastający, napięty zbiornik płynu pod blizną oraz każdy nowy obrzęk ręki lub nogi po stronie operowanej.

Blizna po zabiegu

Blizny początkowo są czerwone, nieco uniesione i napięte. Dojrzewają powoli, a mięknieją i bledną przez 12–18 miesięcy [NHS Oxford]. Po wygojeniu pomaga masaż blizny kremem nawilżającym [NHS Oxford; NHS King's College], a przez pierwszy rok ochrona przed słońcem. U niektórych osób blizna swędzi albo staje się zgrubiała [NHS Christie]. Gdy blizna przerasta, warto pokazać ją lekarzowi. Więcej piszemy w artykułach blizna po operacji i blizna przerostowa.

Oczekiwanie na wynik i dalsze kontrole

Wynik badania węzła wartowniczego przychodzi zwykle po 10–14 dniach, w niektórych ośrodkach po kilku tygodniach [NHS Oxford; NHS East Kent; NHS Cambridge]. Co oznacza wynik ujemny i dodatni, wyjaśniamy w artykule wycięcie węzła wartowniczego przy czerniaku. Niezależnie od wyniku chory pozostaje pod kontrolą, która obejmuje bliznę, okolicę węzłów chłonnych i całą skórę. Dużą część nawrotów w okolicy blizny i węzłów wykrywa sam chory, dlatego wytyczne zalecają regularną samokontrolę [wytyczne NIO]. Jak badać okolicę węzłów, opisujemy w tekście USG węzłów chłonnych przy czerniaku.

Ile jest węzłów wartowniczych pod pachą?

To pytanie często zadają osoby, które boją się, że po zabiegu „zostaną bez węzłów”. Warto rozróżnić dwie liczby.

Węzłów chłonnych pod pachą jest wiele. Ich liczba różni się u poszczególnych osób, zwykle wynosi od 20 do 40 [NCI]. Dawniej, na przykład przy raku piersi, usuwano je wszystkie. Biopsja węzła wartowniczego powstała po to, by tego uniknąć [NCI].

Węzłów wartowniczych jest zwykle jeden lub dwa. Węzeł wartowniczy to pierwszy węzeł, do którego spływa chłonka z okolicy guza, czasem jest ich więcej niż jeden [NCI]. Ulotka szpitala w Oksfordzie dla chorych na czerniaka podaje, że zwykle są to 1–2 węzły, czasem więcej, a po ich usunięciu w okolicy zostaje wiele węzłów, które dalej pracują [NHS Oxford]. Węzły wartownicze mogą też leżeć w więcej niż jednej okolicy ciała [DermNet], bo drogi spływu chłonki są u różnych osób różne i nie zawsze da się je przewidzieć przed badaniem. Ile węzłów usunięto, zobaczysz w wyniku: raport patomorfologa podaje liczbę znalezionych węzłów i liczbę węzłów z przerzutem [wytyczne NIO].

Liczba ma znaczenie praktyczne. Ryzyko obrzęku limfatycznego rośnie wraz z liczbą usuniętych węzłów, dlatego po samej biopsji węzła wartowniczego jest ono mniejsze niż po usunięciu wszystkich węzłów z dołu pachowego [NCI]. Jak zmniejszyć to ryzyko, opisujemy wyżej w części o obrzęku limfatycznym.

Węzeł wartowniczy w raku piersi a w czerniaku

Biopsję węzła wartowniczego wykonuje się nie tylko przy czerniaku, ale też między innymi przy raku piersi [NCI]. Dlatego wiele materiałów o ranie pod pachą i ćwiczeniach dotyczy kobiet po leczeniu raka piersi. Zasady gojenia rany, ćwiczeń i zapobiegania obrzękowi są podobne. Różnią się jednak wskazania, dalsze leczenie, na przykład radioterapia, i harmonogram kontroli. Chore po leczeniu raka piersi powinny kierować się zaleceniami zespołu leczącego raka piersi.

Jak możemy pomóc?

Twoje Znamiona nie wykonują biopsji węzła wartowniczego ani nie prowadzą opieki nad raną po tym zabiegu. Tym zajmuje się ośrodek, który operował. Możemy pomóc na pozostałych etapach:

• kontrola skóry po leczeniu czerniaka — wytyczne zalecają regularne badanie całej skóry, bo po czerniaku rośnie ryzyko kolejnego ogniska. Badanie dermoskopowe pomaga też wykryć niewielkie, bezbarwnikowe przerzuty w skórze [wytyczne NIO]. Wykonujemy wideodermatoskopię z archiwizacją zdjęć,
• usuwanie nowych podejrzanych zmian z badaniem histopatologicznym — więcej w opisie chirurgicznego usuwania znamion,
• konsultacja onkologiczna — w ramach konsultacji onkologicznych nowotworów skóry lekarz może omówić wynik i plan dalszych kontroli.

Najczęstsze pytania

Czy ból ręki po usunięciu węzła wartowniczego jest normalny?

Tak, do pewnego stopnia. Dyskomfort w okolicy rany zwykle trwa do 2 tygodni i ustępuje po zwykłych lekach przeciwbólowych. Uczucie napięcia pod pachą może utrzymywać się około 6 tygodni, a pojawiające się czasem pociągające pasmo pod skórą ramienia mija zwykle w ciągu kilku miesięcy. Ból, który narasta, nie ustępuje po lekach albo pojawia się razem z zaczerwienieniem, ociepleniem rany lub gorączką, wymaga kontaktu z lekarzem.

Jakie są możliwe powikłania po usunięciu węzła wartowniczego?

Najczęściej zbiornik chłonki pod blizną, czyli seroma, oraz zakażenie rany. Rzadziej krwiak, uszkodzenie nerwu i obrzęk limfatyczny kończyny. W przeglądzie badań obejmującym ponad 9 tysięcy chorych z czerniakiem powikłania wystąpiły łącznie u około 11 na 100 operowanych, a obrzęk limfatyczny u około 1 na 100.

Czego nie wolno robić po usunięciu węzłów chłonnych?

Przez pierwsze tygodnie nie należy dźwigać ciężarów ani forsownie ćwiczyć, kąpać się w wannie przed wygojeniem rany, korzystać z sauny ani prowadzić samochodu przez co najmniej 48 godzin po znieczuleniu ogólnym. Nie wolno też samodzielnie nakłuwać ani wyciskać zbiornika płynu pod blizną. Nie należy natomiast unikać ruchu: delikatne ćwiczenia i spacery pomagają w powrocie do sprawności.

Ile goi się rana po wycięciu węzła wartowniczego?

Pierwsza kontrola rany odbywa się zwykle po 1–2 tygodniach, a większość osób wraca do zwykłych zajęć w ciągu kilku tygodni. Blizna dojrzewa dłużej: początkowo jest czerwona i napięta, a mięknie i blednie przez 12–18 miesięcy.

Kiedy po wycięciu węzła wartowniczego można prowadzić samochód?

Nie wcześniej niż 48 godzin po znieczuleniu ogólnym, a w praktyce wtedy, gdy możesz bez bólu wykonać gwałtowne hamowanie i swobodnie obrócić tułów. U większości osób trwa to około 2 tygodni. Przy ranie w pachwinie po stronie prawej warto szczególnie ostrożnie ocenić, czy nogę da się bez bólu szybko przenieść na hamulec.

Czy obrzęk po usunięciu węzła wartowniczego minie?

Niewielki obrzęk w okolicy rany w pierwszych tygodniach jest częścią gojenia i zwykle ustępuje. Trwały obrzęk limfatyczny kończyny po samej biopsji węzła wartowniczego zdarza się rzadko, częściej po zabiegu w pachwinie niż pod pachą. Jeśli ręka lub noga po stronie operowanej puchnie, staje się ciężka albo ubrania i biżuteria zaczynają uciskać, trzeba to zgłosić lekarzowi, bo wcześnie rozpoczęta terapia daje najlepsze efekty.

Dlaczego węzeł chłonny wartowniczy jest bardzo często miejscem przerzutu nowotworów?

Bo to pierwszy węzeł, do którego dopływa chłonka z okolicy guza. Komórki nowotworu, które oderwą się od ogniska pierwotnego i dostaną do naczyń chłonnych, zatrzymują się najpierw w nim. Dlatego jego zbadanie mówi, czy nowotwór zaczął się szerzyć drogą chłonną.

Ile węzłów wartowniczych usuwa się spod pachy?

Zwykle jeden lub dwa, czasem więcej. Pod pachą jest zwykle od 20 do 40 węzłów chłonnych, więc po biopsji węzła wartowniczego większość z nich zostaje i dalej pracuje. Dokładną liczbę usuniętych węzłów i to, czy był w nich przerzut, podaje wynik badania histopatologicznego.

Podsumowanie

Rana po wycięciu węzła wartowniczego zwykle goi się bez kłopotu: pierwsza kontrola odbywa się po 1–2 tygodniach, a większość chorych wraca do zwykłych zajęć w ciągu kilku tygodni. Dyskomfort, napięcie, drętwienie skóry i niebieski mocz w pierwszych dniach są normalne. Najczęstsze powikłania to zbiornik płynu pod blizną i zakażenie rany. Oba zdarzają się u kilku na 100 chorych i dobrze się je leczy. Trwały obrzęk limfatyczny po samej biopsji jest rzadki, częstszy po zabiegu w pachwinie. Ruch, ochrona skóry kończyny i szybkie zgłaszanie obrzęku to najlepsza profilaktyka. Ćwiczenia, powrót do dźwigania i sportu warto planować z chirurgiem lub fizjoterapeutą. Po zagojeniu rany najważniejsze stają się regularne kontrole skóry i okolicy węzłów.

Zobacz również

• Wycięcie węzła wartowniczego przy czerniaku — wskazania, przebieg i wynik
• Czerniak — objawy, rozpoznanie i leczenie
• USG węzłów chłonnych przy czerniaku
• Stopnie zaawansowania czerniaka
• Przeszczep skóry po wycięciu nowotworu
• Etapy gojenia ran
• Blizna po operacji
• Wznowa czerniaka