Leczenie naczyniaków propranololem — kiedy się je stosuje, jak przebiega, ile trwa i jakie ma skutki uboczne

Rodzice zwykle słyszą o propranololu w chwili, gdy naczyniak u ich dziecka zaczyna szybko rosnąć, leży przy oku albo zaczyna się owrzodzać. Pierwsza reakcja to często niepokój: lek „na serce” dla kilkutygodniowego niemowlęcia? Warto wiedzieć, że od kilkunastu lat propranolol jest standardem leczenia naczyniaków niemowlęcych, które wymagają leczenia ogólnego, ma zarejestrowaną postać dla niemowląt, a jego skuteczność potwierdzono w badaniu z randomizacją i grupą placebo [Krowchuk i wsp., Pediatrics 2019; Léauté-Labrèze i wsp., N Engl J Med 2015].

W tym artykule skupiamy się na samym leczeniu: które naczyniaki kwalifikują się do propranololu, jak wygląda kwalifikacja, jak przebiega kuracja i ile trwa, czego pilnować w domu, jakie są skutki uboczne i co zrobić, gdy naczyniak wróci. To, jak naczyniak niemowlęcy wygląda na kolejnych etapach i czym różni się od innych czerwonych plam u noworodka, opisujemy osobno w artykule Naczyniak u niemowlęcia.

Artykuł ma charakter informacyjny. Decyzję o leczeniu, dawkę i sposób kontroli zawsze ustala lekarz prowadzący, a rodzic nie powinien niczego zmieniać na własną rękę.

Leczenie naczyniaków propranololem w skrócie

• Czego dotyczy: naczyniaków niemowlęcych (wczesnodziecięcych) w fazie wzrostu, które zagrażają życiu lub funkcji narządu, owrzodziały albo grożą trwałym zniekształceniem [Hemangiol — ChPL].
• Kiedy: najlepiej wcześnie. Wytyczne AAP zalecają, by niemowlę z potencjalnie problematycznym naczyniakiem zostało ocenione i w razie potrzeby skierowane dalej, idealnie zanim skończy miesiąc [Krowchuk i wsp. 2019].
• Skuteczność: w badaniu z randomizacją całkowite lub prawie całkowite ustąpienie naczyniaka po 24 tygodniach uzyskano u 60% leczonych dzieci wobec 4% w grupie placebo [Léauté-Labrèze i wsp. 2015].
• Czas leczenia: zwykle co najmniej 6 miesięcy, często do ukończenia przez dziecko roku [Krowchuk i wsp. 2019].
• Bezpieczeństwo: najważniejsze ryzyka to spadek cukru we krwi, skurcz oskrzeli przy infekcjach oraz zwolnienie akcji serca i spadek ciśnienia. Lek podaje się w czasie karmienia lub tuż po nim [Hemangiol — ChPL].
• Nawrót: po odstawieniu leku naczyniak ponownie rośnie u około co czwartego dziecka, częściej przy zbyt wczesnym zakończeniu terapii [Shah i wsp., Pediatrics 2016].
• Alternatywy: tymolol na skórę przy małych, powierzchownych zmianach, atenolol, rzadziej sterydy; laser i chirurgia głównie do śladów po zaniku [Krowchuk i wsp. 2019; BAD — Infantile haemangioma].

Naczyniak niemowlęcy — postać płaska. Fot. Gstk, Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0

Jaki naczyniak leczy się propranololem?

Słowo „naczyniak” bywa używane dla bardzo różnych zmian, dlatego pierwszy krok to ustalenie, z czym mamy do czynienia. Propranolol ma mocną, potwierdzoną w badaniach pozycję w leczeniu naczyniaka niemowlęcego, czyli łagodnego guza z namnażających się komórek śródbłonka, który ujawnia się w pierwszych tygodniach po porodzie, powiększa się przez kilka miesięcy i dopiero później powoli, przez lata, się cofa [Krowchuk i wsp. 2019; Novoa i wsp., Cochrane 2018].

Opracowano na podstawie [Krowchuk i wsp. 2019; BAD — Infantile haemangioma; DermNet — Lymphatic malformation].

Naczyniaki u dorosłych, takie jak drobne czerwone kropki na tułowiu, są zupełnie innymi zmianami i nie leczy się ich lekami. Piszemy o nich w artykułach Naczyniak rubinowy i Naczyniak na skórze u dorosłych, a o zmianach, które mylą się z naczyniakami, w artykule Naczyniak gwiaździsty.

Zdjęcia w internecie nie zastąpią badania

U nas znamię ogląda lekarz — wideodermatoskopem, podczas jednej wizyty.

Umów się

Jak propranolol działa na naczyniaka?

Skuteczność propranololu w naczyniakach odkryto przypadkiem. W 2008 roku lekarze z Bordeaux opisali niemowlęta, którym propranolol podano z powodu problemów kardiologicznych, a ich duże naczyniaki zaczęły szybko blednąć i maleć [Léauté-Labrèze i wsp., N Engl J Med 2008]. Od tego momentu lek bardzo szybko wszedł do praktyki, a 23 kwietnia 2014 roku Komisja Europejska dopuściła do obrotu w całej Unii roztwór propranololu (Hemangiol) przeznaczony dla niemowląt z naczyniakami [EMA — Hemangiol: EPAR].

Propranolol należy do nieselektywnych beta-adrenolityków. Dokładny mechanizm jego działania na naczyniaka nie jest do końca poznany. Charakterystyka produktu leczniczego wymienia kilka współdziałających mechanizmów opisanych w piśmiennictwie [Hemangiol — ChPL]:

• obkurczenie naczyń i zmniejszenie przepływu krwi przez naczyniaka, co tłumaczy szybkie blednięcie w pierwszych dniach,
• hamowanie tworzenia nowych naczyń i podziałów komórek śródbłonka,
• pobudzanie obumierania komórek budujących naczyniaka,
• osłabienie sygnałów wzrostu naczyń (VEGF, bFGF).

W praktyce rodzice zauważają najpierw zmianę koloru i miękknięcie zmiany. W badaniu rejestracyjnym poprawę widziano po 5 tygodniach u 88% leczonych dzieci [Léauté-Labrèze i wsp. 2015], a w mniejszym badaniu farmakokinetycznym, obejmującym niemowlęta z naczyniakami wysokiego ryzyka, szybka poprawa pojawiała się w ciągu 7–14 dni [Hemangiol — ChPL].

Kiedy naczyniak wymaga leczenia propranololem?

Większość naczyniaków niemowlęcych nie wymaga żadnego leczenia, bo zanika sama [Krowchuk i wsp. 2019; BAD — Infantile haemangioma]. Europejscy eksperci szacują, że powikłania daje około 10% naczyniaków [Hoeger i wsp., Eur J Pediatr 2015]. Zarejestrowany roztwór propranololu jest wskazany w leczeniu naczyniaków w fazie wzrostu, które wymagają leczenia ogólnego [Hemangiol — ChPL]:

• zagrażających życiu lub funkcji narządu — np. naczyniak w drogach oddechowych, naczyniak przy oku zasłaniający pole widzenia,
• owrzodzonych, gdy rana boli albo nie goi się mimo zwykłej pielęgnacji,
• grożących trwałą blizną lub zniekształceniem — np. na nosie, wardze, w dużej części twarzy.

Wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) opisują tę grupę jako naczyniaki „potencjalnie problematyczne”, wymieniając także naczyniaki towarzyszące wadom innych narządów (np. duże, segmentowe naczyniaki twarzy w zespole PHACE) [Krowchuk i wsp. 2019]. Gdzie dokładnie leżą zmiany wysokiego ryzyka, opisujemy w artykule Naczyniak u niemowlęcia.

Dlaczego liczy się czas?

Według AAP najszybszy i najbardziej znaczący wzrost naczyniaka przypada na okres między 1. a 3. miesiącem życia, a u przeważającej części niemowląt faza wzrostu dobiega końca przed ukończeniem pięciu miesięcy [Krowchuk i wsp. 2019]. Leczenie najlepiej działa w fazie wzrostu i nie cofnie zmian w skórze, które zdążyły powstać, np. blizny po owrzodzeniu czy rozciągniętej skóry. Stąd zalecenie AAP, by dziecko z naczyniakiem z grupy ryzyka zobaczył lekarz idealnie przed końcem pierwszego miesiąca życia [Krowchuk i wsp. 2019].

Zarejestrowany roztwór rozpoczyna się u niemowląt w wieku od 5 tygodni do 5 miesięcy, bo w tej grupie wiekowej przeprowadzono badania. Nie stosuje się go u dzieci młodszych niż 5 tygodni, a u wcześniaków przed osiągnięciem 5 tygodni wieku skorygowanego [Hemangiol — ChPL]. Wytyczne dopuszczają jednak leczenie także starszych dzieci, jeśli naczyniak nadal rośnie lub daje powikłania, a decyzję w takiej sytuacji podejmuje ośrodek prowadzący leczenie [Krowchuk i wsp. 2019].

Jak skuteczny jest propranolol?

Najmocniejszym dowodem jest wieloośrodkowe badanie z grupą placebo, na którym oparto rejestrację leku (New England Journal of Medicine, 2015). Losowo przydzielono do niego 460 dzieci między 1. a 5. miesiącem życia, z naczyniakami wymagającymi leczenia ogólnego (bez najcięższych, zagrażających życiu przypadków, których ze względów etycznych nie można było losować do placebo). Po 24 tygodniach naczyniak zniknął całkowicie lub prawie całkowicie u 60% dzieci, które przez pół roku dostawały propranolol w docelowej dawce, i tylko u 4% dzieci z grupy placebo [Léauté-Labrèze i wsp. 2015].

Przegląd systematyczny Cochrane z 2018 roku, który objął 28 badań z randomizacją i 1728 dzieci, uznał, że propranolol doustny i tymolol miejscowy są skuteczniejsze od placebo bez wzrostu ryzyka poważnych działań niepożądanych. Autorzy podkreślają, że propranolol pozostaje leczeniem standardowym, choć jakość części dowodów jest umiarkowana lub niska [Novoa i wsp., Cochrane 2018].

Dane z Polski są zgodne z tymi wynikami. W Klinice Chirurgii Dziecięcej w Białymstoku propranololem leczono 40 niemowląt z powikłanymi naczyniakami. Całkowite ustąpienie zmiany uzyskano u 35 dzieci (87%), a ponad 50% zmniejszenie u 4 kolejnych (10%). U jednego dziecka leczenie przerwano z powodu przyspieszonej akcji serca w pierwszych 48 godzinach i zastosowano tymolol miejscowo [Oksiuta i wsp., Postępy Hig Med Dośw 2014].

Jak wygląda leczenie propranololem krok po kroku?

1. Kwalifikacja i badania przed leczeniem

Zgodnie z charakterystyką produktu leczenie powinien rozpoczynać lekarz doświadczony w rozpoznawaniu i leczeniu naczyniaków niemowlęcych, w kontrolowanych warunkach szpitalnych, w których można szybko zareagować na działania niepożądane [Hemangiol — ChPL]. Przed pierwszą dawką lekarz:

• zbiera dokładny wywiad: przebieg ciąży i porodu, wcześniactwo, sposób karmienia, przyjmowane leki (także leki matki karmiącej piersią), choroby serca i nagłe zgony w rodzinie,
• bada dziecko, mierzy tętno i ciśnienie, osłuchuje serce i płuca [Hemangiol — ChPL; Drolet i wsp., Pediatrics 2013].

EKG nie jest potrzebne u każdego dziecka. Konsensus amerykańskich ekspertów z 2013 roku (oparty na opiniach ekspertów, bo autorzy nie znaleźli badań wysokiej jakości, które pozwoliłyby sformułować zalecenia oparte na dowodach) sugeruje je, gdy tętno jest wolniejsze niż norma dla wieku, gdy w rodzinie występowały wrodzone wady serca, zaburzenia rytmu lub nagłe zgony sercowe, gdy matka choruje na chorobę tkanki łącznej, albo gdy w badaniu lekarz usłyszy niemiarowość. Echo serca nie jest rutynowe, ale jest potrzebne u dzieci z podejrzeniem zespołu PHACE [Drolet i wsp. 2013].

Przy dużych, segmentowych naczyniakach twarzy lekarz przed leczeniem zleca zwykle rezonans z oceną naczyń głowy i szyi oraz badanie serca z łukiem aorty. U części dzieci z zespołem PHACE występują zwężenia naczyń mózgowych, a propranolol, obniżając ciśnienie, mógłby teoretycznie zwiększyć ryzyko udaru. Gdy naczyniak zagraża wzrokowi lub drożności dróg oddechowych, leczenie bywa rozpoczynane przed wynikami badań, po rozmowie z rodzicami o ryzyku [Hemangiol — ChPL].

2. Pierwsza dawka i zwiększanie dawki

Po pierwszej dawce dziecko pozostaje pod obserwacją: tętno kontroluje się co najmniej co godzinę przez minimum 2 godziny [Hemangiol — ChPL]. Wspomniany konsensus z 2013 roku sugeruje rozpoczęcie leczenia w szpitalu u niemowląt do 8. tygodnia wieku skorygowanego, u dzieci z chorobami serca, płuc (w tym objawowym naczyniakiem dróg oddechowych) lub skłonnością do hipoglikemii oraz wtedy, gdy rodzina nie ma odpowiedniego wsparcia. Starsze niemowlęta bez obciążeń mogą zaczynać leczenie ambulatoryjnie [Drolet i wsp. 2013].

Dawkę zawsze ustala lekarz. Zasady opisane w charakterystyce leku są następujące [Hemangiol — ChPL]:

• leczenie zaczyna się od małej dawki, którą lekarz pod kontrolą stopniowo zwiększa do dawki docelowej,
• dawkę przelicza się na kilogram masy ciała, a w trakcie kuracji lekarz koryguje ją wraz z przybieraniem dziecka na wadze,
• zarejestrowany roztwór podaje się dwa razy na dobę, rano i późnym popołudniem, w odstępie co najmniej 9 godzin,
• lek podaje się w czasie karmienia lub tuż po nim, by zmniejszyć ryzyko hipoglikemii,
• lek i posiłek powinna podawać ta sama osoba, a jeśli opiekunów jest kilku, muszą dobrze się komunikować.

Wielkość dawki, tempo jej zwiększania i sposób kontroli ustala i nadzoruje lekarz prowadzący, zgodnie z wytycznymi i charakterystyką produktu leczniczego [Krowchuk i wsp. 2019; Hemangiol — ChPL]. Dlatego nie podajemy tu liczb: schemat u konkretnego dziecka zależy od jego wieku, masy ciała, stanu zdrowia, preparatu i doświadczenia ośrodka, a rodzic nie powinien niczego zmieniać na własną rękę.

Jeśli dziecko wypluje lub zwymiotuje dawkę, nie podaje się dodatkowej porcji, tylko czeka do kolejnej zaplanowanej dawki. Jeśli dziecko nie je lub wymiotuje, dawkę się pomija [Hemangiol — ChPL].

3. Wizyty kontrolne

Lekarz powinien oceniać dziecko i korygować dawkę co najmniej raz w miesiącu [Hemangiol — ChPL]. Na wizycie zwykle sprawdza się wygląd naczyniaka (dobrze, gdy rodzice przynoszą zdjęcia robione w podobnym świetle), masę ciała, tętno i ciśnienie, sposób karmienia i sen oraz ewentualne działania niepożądane. Zakres kontroli ustala lekarz prowadzący. BAD wymienia regularną kontrolę tętna, ciśnienia i poziomu cukru we krwi [BAD — Infantile haemangioma]; pomiar tętna i ciśnienia opisuje też charakterystyka leku [Hemangiol — ChPL].

Ile trwa leczenie naczyniaka propranololem?

To jedno z najczęstszych pytań rodziców i odpowiedzi w źródłach nieco się różnią:

• charakterystyka zarejestrowanego leku: kuracja trwa 6 miesięcy, a w razie potrzeby można ją powtórzyć. Lek można odstawić bez stopniowego zmniejszania dawki [Hemangiol — ChPL],
• wytyczne AAP: minimum pół roku, a w wielu przypadkach do pierwszych urodzin dziecka, niekiedy jeszcze dłużej [Krowchuk i wsp. 2019],
• BAD: leczenie zwykle trwa do około pierwszego roku życia [BAD — Infantile haemangioma].

Wiek zakończenia leczenia ma znaczenie. W wieloośrodkowym badaniu obejmującym prawie 1000 dzieci szansa nawrotu była 2,4 razy większa, gdy lek odstawiono przed 9. miesiącem życia, niż gdy zakończono go między 12. a 15. miesiącem [Shah i wsp. 2016]. Dlatego wiele ośrodków planuje leczenie tak, by obejmowało cały okres naturalnego wzrostu naczyniaka.

Niektóre zespoły zmniejszają dawkę stopniowo przed odstawieniem. Tak postępowano np. w opisanej serii z Białegostoku [Oksiuta i wsp. 2014], choć zarejestrowany lek tego nie wymaga [Hemangiol — ChPL]. Sposób zakończenia terapii ustala lekarz prowadzący.

Skutki uboczne propranololu u niemowląt

Większość dzieci znosi leczenie dobrze, ale działania niepożądane zdarzają się często, dlatego trzeba je znać. W badaniach klinicznych najczęściej zgłaszano zaburzenia snu (16,7%), cięższy przebieg infekcji dróg oddechowych, takich jak zapalenie oskrzeli i oskrzelików, biegunkę (16,5%) i wymioty (11,5%) [Hemangiol — ChPL].

Źródło: [Hemangiol — ChPL].

W badaniu porównującym propranolol z atenololem działania niepożądane wystąpiły u 70% dzieci leczonych propranololem, ale częstość ciężkich działań niepożądanych była w obu grupach podobna [Ji i wsp., JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2021]. W dużym badaniu NEJM poważne działania niepożądane występowały rzadko [Léauté-Labrèze i wsp. 2015], a przegląd Cochrane nie wykazał różnicy w częstości poważnych powikłań, skurczu oskrzeli, hipoglikemii ani poważnych zdarzeń sercowych między propranololem a placebo [Novoa i wsp., Cochrane 2018].

Hipoglikemia — najważniejsze ryzyko do zapamiętania

Propranolol utrudnia organizmowi obronę przed spadkiem cukru i maskuje jego typowe objawy ostrzegawcze, takie jak przyspieszone bicie serca, drżenie czy niepokój. Ryzyko rośnie, gdy dziecko mało je, choruje, wymiotuje, gdy jest mu zimno lub gdy dostało za dużą dawkę. Charakterystyka leku podkreśla, że to ryzyko utrzymuje się przez cały czas leczenia, a ciężka hipoglikemia może wyjątkowo objawić się drgawkami lub utratą przytomności [Hemangiol — ChPL].

Co to oznacza w domu [Hemangiol — ChPL; BAD — Infantile haemangioma]:

• lek podawaj w czasie karmienia lub tuż po nim, w ciągu dnia,
• pomiń dawkę, jeśli dziecko nie je lub wymiotuje, i skontaktuj się z lekarzem prowadzącym,
• jeśli dziecko jest nienaturalnie senne, wiotkie, blade, spocone, nie chce jeść albo ma drgawki: podaj płyn z cukrem, jeśli dziecko może bezpiecznie pić, wstrzymaj lek i pilnie szukaj pomocy lub dzwoń po pogotowie,
• poinformuj lekarza, jeśli dziecko dostaje sterydy, bo zwiększają ryzyko hipoglikemii.

Konsensus ekspertów radzi też unikać długich przerw w karmieniu. Bezpieczne odstępy zależą od wieku dziecka i warto je ustalić z lekarzem prowadzącym [Drolet i wsp. 2013].

Infekcje dróg oddechowych i świszczący oddech

Propranolol może nasilać zwężenie oskrzeli. Przy infekcji dolnych dróg oddechowych z dusznością i świszczącym oddechem leczenie czasowo się przerywa, a po pełnym wyzdrowieniu lekarz może je wznowić. Jeśli wystąpi izolowany skurcz oskrzeli, lek odstawia się na stałe [Hemangiol — ChPL]. Kaszel ze świszczącym lub utrudnionym oddychaniem u dziecka leczonego propranololem wymaga więc pilnego kontaktu z lekarzem prowadzącym, a o każdej infekcji warto go poinformować.

Sen, chłodne rączki i brzuszek

Najczęstsze kłopoty są uciążliwe, ale rzadko groźne. Zaburzenia snu obejmują bezsenność, płytki sen i nadmierną senność, a objawy ze strony układu nerwowego pojawiały się głównie na początku leczenia. Biegunka w badaniach nie była ciężka, wydawała się zależna od dawki i nie prowadziła do przerwania leczenia [Hemangiol — ChPL]. Zaparcia, biegunkę i chłodne ręce i nogi wymienia też BAD [BAD — Infantile haemangioma]. O każdym takim objawie warto powiedzieć lekarzowi na wizycie kontrolnej.

Owrzodzone, duże naczyniaki

U dzieci z dużymi, owrzodzonymi naczyniakami opisywano podwyższone stężenie potasu we krwi, dlatego lekarz może zlecić kontrolę elektrolitów [Hemangiol — ChPL].

Kiedy nie podaje się propranololu? Przeciwwskazania

Charakterystyka produktu wymienia m.in. następujące przeciwwskazania [Hemangiol — ChPL]:

• wcześniaki, które nie osiągnęły 5 tygodni wieku skorygowanego,
• astma lub skurcz oskrzeli w wywiadzie,
• blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, choroba węzła zatokowego,
• akcja serca lub ciśnienie poniżej wartości granicznych dla wieku,
• wstrząs kardiogenny, niewyrównana niewydolność serca,
• ciężkie zaburzenia krążenia obwodowego (np. zespół Raynauda),
• skłonność do hipoglikemii,
• guz chromochłonny,
• nadwrażliwość na składniki leku,
• niemowlęta karmione piersią, jeśli matka przyjmuje leki, których nie wolno łączyć z propranololem.

Charakterystyka leku nie zaleca stosowania u dzieci z niewydolnością wątroby lub nerek (brak danych), a ostrożności wymagają też dzieci z cukrzycą, łuszczycą i ryzykiem ciężkich reakcji alergicznych [Hemangiol — ChPL]. Przed planowym zabiegiem w znieczuleniu ogólnym beta-adrenolityk odstawia się co najmniej 48 godzin wcześniej, a anestezjolog musi wiedzieć o leczeniu [Hemangiol — ChPL].

To samo pytanie, „kiedy nie brać propranololu”, zadają też dorośli przyjmujący ten lek z innych powodów. U dorosłych listę przeciwwskazań i interakcji ocenia lekarz przepisujący lek na podstawie ulotki konkretnego preparatu.

Codzienne pytania rodziców w czasie leczenia

Na forach rodzice najczęściej pytają o kilka praktycznych spraw:

• Szczepienia. Charakterystyka leku nie wymienia szczepień wśród przeciwwskazań ani ostrzeżeń [Hemangiol — ChPL]. Nie znaleźliśmy aktualnych wytycznych poświęconych szczepieniom w trakcie tej terapii, dlatego terminy szczepień warto ustalić z pediatrą i lekarzem prowadzącym leczenie, zwłaszcza gdy dziecko jest chore lub nie je.
• Karmienie piersią. Matka karmiąca, która sama przyjmuje propranolol lub inne leki, powinna o tym powiedzieć lekarzowi, bo propranolol przenika do mleka, a niektóre leki matki mogą wchodzić z nim w interakcje [Hemangiol — ChPL].
• Rozcieńczanie leku. Zarejestrowany roztwór podaje się strzykawką bezpośrednio do ust. W razie potrzeby można go wymieszać z niewielką ilością mleka lub soku owocowego odpowiedniego dla wieku, ale nie z pełną butelką, bo trudno wtedy mieć pewność, że dziecko przyjęło całą dawkę [Hemangiol — ChPL].
• Opiekunowie. Babcia, niania czy żłobek muszą znać zasadę „lek z jedzeniem” i wiedzieć, co zrobić, gdy dziecko nie je.
• Choroba w trakcie leczenia. BAD radzi wstrzymać lek, gdy dziecko jest chore lub nie je, i skontaktować się z lekarzem prowadzącym [BAD — Infantile haemangioma].

Nawrót naczyniaka po odstawieniu propranololu

Ponowny wzrost naczyniaka po zakończeniu leczenia nie oznacza, że terapia „nie zadziałała”. W badaniu NEJM ponownego leczenia wymagało około 11% dzieci, u których leczenie się powiodło [Hemangiol — ChPL; Léauté-Labrèze i wsp. 2015]. Charakterystyka leku podaje, że w badaniach prospektywnych i retrospektywnych ponowne leczenie ogólne było potrzebne u 10–20% dzieci, a przy powtórnym leczeniu większość dobrze na nie odpowiadała [Hemangiol — ChPL].

Największe badanie dotyczące nawrotów objęło 912 dzieci z ośrodków w Ameryce Północnej, Europie i Meksyku. Ponowny wzrost wystąpił u 25%, średnio w wieku 17 miesięcy, a zmiany leczenia ogólnego wymagało 15% wszystkich dzieci. Ryzyko było większe [Shah i wsp. 2016]:

• przy naczyniakach z komponentą głęboką (około 3 razy),
• u dziewczynek,
• przy zakończeniu leczenia przed 9. miesiącem życia.

Jeśli po odstawieniu leku naczyniak znów robi się bardziej czerwony, napięty lub większy, zrób zdjęcie i skontaktuj się z ośrodkiem prowadzącym leczenie. Nie wznawiaj leku samodzielnie.

Inne metody leczenia naczyniaków

Tymolol na skórę

Tymolol to beta-adrenolityk w postaci żelu lub kropli, nakładany bezpośrednio na naczyniaka. Wytyczne AAP dopuszczają go przy wybranych małych, cienkich i powierzchownych naczyniakach [Krowchuk i wsp. 2019]. W badaniu z randomizacją z Sydney żel z tymololem 0,5% stosowany u 41 niemowląt z powierzchownymi naczyniakami bez owrzodzenia poprawiał kolor i hamował wzrost zmian w porównaniu z placebo, bez wpływu na tętno i ciśnienie [Chan i wsp., Pediatrics 2013]. Według DermNet tymolol działa słabiej niż propranolol, ale ma mniej działań niepożądanych i najlepiej sprawdza się przy zmianach mniejszych niż 5 cm², gdy leczenie zaczyna się przed ukończeniem 3. miesiąca [DermNet — Infantile haemangioma: complications and treatment]. Tymolol nie zastąpi propranololu przy naczyniakach głębokich, dużych lub zagrażających funkcji narządu.

Atenolol i inne leki

Atenolol to kardioselektywny beta-adrenolityk. W chińskim badaniu z randomizacją obejmującym 377 niemowląt odsetek odpowiedzi po 6 miesiącach był podobny (93,7% przy propranololu i 92,5% przy atenololu), a działania niepożądane zdarzały się rzadziej po atenololu (44% wobec 70%). Częstość ciężkich działań niepożądanych była podobna [Ji i wsp. 2021]. BAD podaje, że atenolol bywa stosowany zamiast propranololu [BAD — Infantile haemangioma]. Nie jest to jednak lek zarejestrowany w tym wskazaniu, a wybór należy do ośrodka prowadzącego.

Sterydy (doustne lub miejscowe) były standardem przed erą propranololu. Dziś stosuje się je rzadko, głównie wtedy, gdy dziecko nie może przyjmować beta-adrenolityków [BAD — Infantile haemangioma; Hoeger i wsp. 2015].

Laser i chirurgia

Laser i zabiegi chirurgiczne służą przede wszystkim do leczenia śladów po zaniku naczyniaka: drobnych naczynek, nadmiaru luźnej skóry czy resztkowej tkanki tłuszczowej [Krowchuk i wsp. 2019; DermNet — Infantile haemangioma: complications and treatment]. Laser naczyniowy (najczęściej barwnikowy) pomaga też czasem w gojeniu owrzodzeń [BAD — Infantile haemangioma]. Chirurgicznie usuwa się wyjątkowo naczyniaki w trudnych miejscach, np. owrzodzone i krwawiące na skórze głowy, oraz te, które na czubku nosa czy wardze zanikają wolno i zostawiają bliznę [DermNet — Infantile haemangioma: complications and treatment]. Więcej o laserach piszemy w artykule Laserowe usuwanie naczyniaków, a o gojeniu po zabiegach w artykule Naczyniak po operacji.

Czy fizykoterapia lub domowe sposoby pomagają?

Wytyczne AAP, europejskie zalecenia ekspertów i przegląd Cochrane omawiają przede wszystkim leki (beta-adrenolityki, sterydy), lasery, radioterapię i chirurgię [Krowchuk i wsp. 2019; Hoeger i wsp. 2015; Novoa i wsp., Cochrane 2018]. Nie znamy wiarygodnych badań, które potwierdzałyby skuteczność fizykoterapii, masażu, ucisku ani maści ziołowych, więc nie ma dowodów, że takie metody przyspieszają zanik. Ucisk lub pocieranie rosnącego naczyniaka może za to podrażnić skórę, a owrzodzony naczyniak wymaga opatrunków dobranych przez lekarza.

Naczyniak oczodołu, naczyniak limfatyczny, naczyniak móżdżku — inne choroby, inne leczenie

Wyszukiwane razem z propranololem nazwy oznaczają często zupełnie inne zmiany:

• Naczyniak oczodołu i powieki u niemowlęcia to zwykle naczyniak niemowlęcy w okolicy oka. Może zasłaniać oś widzenia, uciskać rogówkę i powodować astygmatyzm, niedowidzenie, zez lub opadanie powieki. Pierwszą linią leczenia są tu beta-adrenolityki, a obok leczenia zmiany prowadzi się leczenie okulistyczne zaburzeń widzenia, np. korekcję wady i zasłanianie oka [EyeWiki — Capillary Hemangioma]. Wytyczne AAP zaliczają naczyniaki wokół oka do zmian potencjalnie problematycznych, przy których rozważa się dalszą konsultację [Krowchuk i wsp. 2019]. To sytuacja, w której nie warto czekać.
• Naczyniak oczodołu u dorosłego to inna zmiana niż naczyniak niemowlęcy. Jego rozpoznaniem i leczeniem zajmuje się okulista, zwykle na podstawie badań obrazowych.
• „Naczyniak limfatyczny” to wada naczyń limfatycznych, obecna od urodzenia, choć nie zawsze zauważona od razu. Nie jest naczyniakiem niemowlęcym. Torbielowate postacie zwykle usuwa się chirurgicznie, a syrolimus doustny jest badany jako leczenie ciężkich postaci [DermNet — Lymphatic malformation].
• „Naczyniak móżdżku” to najczęściej naczyniak zarodkowy (hemangioblastoma), łagodny guz ośrodkowego układu nerwowego, czasem związany z zespołem von Hippla-Lindaua. Leczy się go głównie neurochirurgicznie, a w wybranych przypadkach lekami celowanymi, np. belzutifanem [NORD — Von Hippel-Lindau Disease]. To nie jest zmiana skórna i nie leczy się jej propranololem jak naczyniaka niemowlęcego.

Naczyniaki jamiste skóry i inne wady naczyniowe opisujemy w artykule Naczyniak jamisty.

Leczenie propranololem w Polsce: gdzie i na jakich zasadach?

Charakterystyka leku wymaga, by leczenie rozpoczynał lekarz doświadczony w rozpoznawaniu i leczeniu naczyniaków niemowlęcych [Hemangiol — ChPL]. W praktyce są to ośrodki zajmujące się naczyniakami u dzieci, np. poradnie i kliniki dziecięce oraz centra wad naczyniowych, a w razie potrzeby kardiolog dziecięcy i okulista. Pierwszym krokiem jest zwykle pediatra, który ocenia naczyniaka i kieruje dalej. Jak wygląda ścieżka przez NFZ, opisujemy w artykule Usuwanie naczyniaków na NFZ.

Gotowy roztwór propranololu dla niemowląt jest zarejestrowany w Unii Europejskiej w procedurze centralnej [EMA — Hemangiol: EPAR]. W polskim wykazie leków refundowanych obowiązującym od 1 października 2026 r. tabletki Propranolol WZF (10 mg i 40 mg) figurują z odpłatnością ryczałtową także we wskazaniu pozarejestracyjnym „naczyniaki wczesnoniemowlęce u dzieci do 18 roku życia”. Roztworu Hemangiol w tym wykazie nie znaleźliśmy [Obwieszczenie MZ, 1.10.2026]. Wykaz jest aktualizowany co kilka miesięcy, dlatego aktualne zasady warto potwierdzić u lekarza lub farmaceuty. To, czy dziecko dostanie gotowy roztwór, czy lek przygotowany w aptece z tabletek, ustala lekarz prowadzący.

Propranolol u dorosłych: naczyniaki i drżenie samoistne

U dorosłych propranolol nie jest leczeniem typowych naczyniaków skóry. Drobne naczyniaki rubinowe czy naczyniaki gwiaździste nie znikają po tabletkach. Jeśli przeszkadzają, usuwa się je zabiegowo, o czym piszemy w artykułach Naczyniak rubinowy i Laserowe usuwanie naczyniaków.

Propranolol jest natomiast stosowany u dorosłych w wielu innych chorobach, m.in. w nadciśnieniu, zaburzeniach rytmu serca, migrenie i drżeniu samoistnym. W wytycznych Amerykańskiej Akademii Neurologii propranolol i prymidon mają najwyższy poziom rekomendacji jako leki o udowodnionej skuteczności w drżeniu samoistnym [Zesiewicz i wsp., Neurology 2011]. Te wskazania nie mają związku z leczeniem naczyniaków u dzieci.

Jak możemy pomóc?

Nie leczymy naczyniaków niemowlęcych propranololem. To zadanie dla pediatry i ośrodka, który prowadzi takie leczenie. Rodzice często trafiają do nas jednak wcześniej, z pytaniem, czy czerwona lub sina zmiana na skórze dziecka to w ogóle naczyniak, znamię barwnikowe czy coś innego. Lekarz może obejrzeć ją w powiększeniu w trakcie badania wideodermatoskopowego i doradzić, czy wystarczy obserwacja, czy potrzebna jest pilna konsultacja w ośrodku leczącym naczyniaki. Badanie dziecka do 12. roku życia kosztuje 380 zł. O tym, jakie znamiona u dzieci warto regularnie sprawdzać, przeczytasz w artykule Pieprzyki u dzieci — kiedy kontrola.

Jeśli naczyniak leży przy oku, nosie, wardze, w okolicy brody, w pieluszce, szybko rośnie albo się owrzodził, nie czekaj na nas ani na planowany bilans: zgłoś się do pediatry jak najszybciej.

Najczęstsze pytania

Jaki jest lek na naczyniaki?

Na naczyniaki niemowlęce, które wymagają leczenia, lekiem pierwszego wyboru jest propranolol podawany doustnie. Przy małych, płaskich i powierzchownych naczyniakach lekarz może zaproponować tymolol nakładany na skórę. Większość naczyniaków niemowlęcych nie wymaga jednak żadnego leku, bo zanika sama. Na naczyniaki u dorosłych, takie jak naczyniaki rubinowe, nie ma leku, a przeszkadzające zmiany usuwa się zabiegowo.

Ile trwa leczenie naczyniaka propranololem?

Według charakterystyki zarejestrowanego leku kuracja trwa 6 miesięcy. Wytyczne amerykańskie mówią o co najmniej 6 miesiącach, a w praktyce leczenie często kontynuuje się do ukończenia przez dziecko 12 miesięcy, czasem dłużej. W dużym badaniu wieloośrodkowym odstawienie leku przed 9. miesiącem życia wiązało się z większym ryzykiem ponownego wzrostu naczyniaka niż zakończenie terapii między 12. a 15. miesiącem.

Kiedy nie brać propranololu?

Propranololu nie podaje się m.in. przy astmie lub skurczu oskrzeli w wywiadzie, niektórych zaburzeniach przewodzenia w sercu, zbyt wolnej akcji serca i zbyt niskim ciśnieniu, niewyrównanej niewydolności serca, skłonności do hipoglikemii oraz u wcześniaków, które nie osiągnęły 5 tygodni wieku skorygowanego. W czasie leczenia dawkę pomija się, gdy dziecko nie je lub wymiotuje, a lek wstrzymuje się przy infekcji ze świszczącym oddechem i dusznością. Pełną listę przeciwwskazań ocenia lekarz przed rozpoczęciem terapii.

Jakie są skutki uboczne propranololu u niemowląt?

Najczęściej rodzice obserwują zaburzenia snu, biegunkę, wymioty, chłodne dłonie i stopy oraz cięższy przebieg infekcji oskrzeli. Rzadsze, ale ważne działania niepożądane to spadek poziomu cukru we krwi, skurcz oskrzeli, zwolnienie akcji serca i spadek ciśnienia. Ryzyko hipoglikemii rośnie, gdy dziecko mało je, wymiotuje albo choruje, dlatego lek podaje się w czasie karmienia lub tuż po nim.

Czy po odstawieniu propranololu naczyniak może odrosnąć?

Tak, u części dzieci. W badaniu obejmującym ponad 900 dzieci ponowny wzrost naczyniaka po odstawieniu leku wystąpił u 25%, a u 15% trzeba było zmienić leczenie ogólne. Ryzyko było większe przy naczyniakach głębokich, u dziewczynek i przy zakończeniu terapii przed 9. miesiącem życia. Nawrót zwykle dobrze odpowiada na ponowne leczenie.

Czy dziecko leczone propranololem może być szczepione?

Charakterystyka leku nie wymienia szczepień wśród przeciwwskazań ani ostrzeżeń. Nie znaleźliśmy jednak aktualnych wytycznych poświęconych szczepieniom w trakcie leczenia propranololem, dlatego terminy szczepień ustala się z pediatrą i lekarzem prowadzącym terapię. Gdy dziecko jest chore lub nie je, dawkę leku się pomija, więc o planowanym szczepieniu warto wcześniej poinformować lekarza.

Czy leczenie propranololem wymaga pobytu w szpitalu?

Charakterystyka zarejestrowanego leku zakłada rozpoczęcie leczenia w kontrolowanych warunkach szpitalnych, z kontrolą tętna co najmniej raz na godzinę przez minimum 2 godziny po pierwszej dawce. Konsensus amerykańskich ekspertów z 2013 roku, oparty na opiniach ekspertów, a nie na badaniach z randomizacją, sugeruje szpitalny start u niemowląt do 8. tygodnia wieku skorygowanego, przy chorobach serca, płuc lub skłonności do hipoglikemii, a starsze dzieci bez obciążeń mogą w tym ujęciu zaczynać leczenie ambulatoryjnie. Decyzję podejmuje ośrodek prowadzący leczenie.

Podsumowanie

Propranolol jest lekiem pierwszego wyboru w naczyniakach niemowlęcych, które zagrażają życiu lub funkcji narządu, owrzodziały albo mogą zostawić trwałe zniekształcenie. Najlepiej działa w fazie wzrostu, dlatego naczyniaki wysokiego ryzyka warto pokazać lekarzowi jak najwcześniej, najlepiej w pierwszym miesiącu życia. Leczenie trwa zwykle od 6 do 12 miesięcy, wymaga kwalifikacji, kontroli co najmniej raz w miesiącu i kilku domowych zasad: lek z jedzeniem, pomijanie dawki, gdy dziecko nie je, wstrzymanie przy infekcji ze świszczącym oddechem. U około co czwartego dziecka naczyniak może po odstawieniu leku znów urosnąć, co zwykle dobrze odpowiada na ponowne leczenie. Przy małych, powierzchownych zmianach alternatywą bywa tymolol, a ślady po zaniku poprawia się laserem lub chirurgicznie.