Etapy gojenia ran — 4 fazy, ile trwają i po czym poznać, że rana źle się goi

Każda rana, od otarcia kolana po cięcie chirurgiczne, goi się według tego samego planu. Organizm najpierw tamuje krwawienie, potem oczyszcza ranę, odbudowuje brakujące tkanki i na koniec przebudowuje bliznę. Badacze opisują to jako cztery nakładające się fazy: hemostazę, stan zapalny, proliferację i przebudowę [Guo i DiPietro, J Dent Res 2010]. Zaburzenie którejkolwiek z nich wydłuża gojenie albo sprawia, że rana staje się przewlekła.

W tym artykule wyjaśniamy, jak przebiega każdy etap i ile trwa, czym różni się gojenie rany zszytej od rany pozostawionej otwartej, od czego zależy tempo gojenia, po czym poznać, że coś idzie źle, i co naprawdę pomaga ranie się zagoić.

Planujesz usunięcie zmiany skórnej? Po chirurgicznym usunięciu znamienia dostaniesz jasne zalecenia dotyczące pielęgnacji rany i kontakt do lekarza.

Jakie są etapy gojenia ran?

Większość przeglądów naukowych dzieli gojenie na cztery fazy [Guo i DiPietro, J Dent Res 2010; Wilkinson i Hardman, Open Biol 2020]. Część źródeł łączy hemostazę z fazą zapalną i mówi o trzech etapach: zapaleniu, proliferacji i dojrzewaniu [DermNet — Wounds]. Treść jest ta sama, różni się tylko podział.

Fazy nie następują po sobie jak wagony pociągu. Zachodzą na siebie, a w dużej ranie różne jej części mogą być na innym etapie. Podane czasy są orientacyjne i dotyczą zdrowej osoby z niepowikłaną raną.

Centrum Badania Znamion

Nie zgaduj ze zdjęć — zbadaj swoje znamiona

72 000+wideodermatoskopii

65 000+usuniętych zmian

100+lekarzy w zespole

8miast w Polsce

Umów badanie znamion

Faza 1: hemostaza, czyli zatamowanie krwawienia

Hemostaza zaczyna się natychmiast po zranieniu. Uszkodzone naczynia obkurczają się, a płytki krwi i włóknik tworzą skrzep, który zatyka ranę [Guo i DiPietro, J Dent Res 2010]. Skrzep to nie tylko korek. Komórki skrzepu i otaczających tkanek uwalniają czynniki wzrostu i cząsteczki sygnałowe, które przywołują do rany komórki potrzebne w kolejnych etapach.

Przy drobnym skaleczeniu do zatamowania krwawienia zwykle wystarcza ucisk czystym opatrunkiem. Jeśli krwawienia nie da się opanować, krew wypływa pulsacyjnie albo rana jest duża i głęboka, potrzebna jest pilna pomoc [NHS — Cuts and grazes].

Faza 2: stan zapalny, czyli oczyszczanie rany

Gdy krwawienie ustaje, do rany napływają białe krwinki. Najpierw neutrofile usuwają bakterie i resztki uszkodzonych komórek. Przy braku zakażenia ich liczba spada już po kilku dniach. Później przeważają makrofagi, które u ludzi osiągają największe skupienie około 7. dnia [Wilkinson i Hardman, Open Biol 2020]. Makrofagi sprzątają ranę, a potem przełączają się na tryb naprawczy i pobudzają fibroblasty oraz wzrost naczyń.

Dla pacjenta ten etap oznacza obrzęk, zaczerwienienie, ciepło i tkliwość wokół rany oraz niewielki, przejrzysty wysięk. To normalne objawy gojenia, a nie zakażenia. Problemem staje się zapalenie, które się przedłuża, na przykład z powodu bakterii. Rana może wtedy utknąć w tej fazie i przestać się goić [Guo i DiPietro, J Dent Res 2010]. O tym, jak odróżnić prawidłowy wysięk od niepokojącego, piszemy w artykule wysięk z rany.

Faza 3: proliferacja, czyli odbudowa tkanek

W fazie proliferacji organizm wypełnia ubytek. Fibroblasty wytwarzają kolagen i inne składniki macierzy, a nowe naczynia krwionośne tworzą ziarninę, czyli czerwoną, lekko ziarnistą tkankę na dnie rany. Jednocześnie komórki naskórka przesuwają się od brzegów i zarastają powierzchnię rany [Guo i DiPietro, J Dent Res 2010]. Rana obkurcza się dzięki komórkom zwanym miofibroblastami, więc z czasem robi się mniejsza.

W ranie płytkiej i w ranie dobrze zszytej ten etap przebiega szybko. W ranie głębokiej, pozostawionej otwartej, wypełnianie ziarniną może trwać tygodnie.

Faza 4: przebudowa, czyli dojrzewanie blizny

Ostatni etap trwa najdłużej. Kolagen typu III, który powstaje na początku, jest stopniowo zastępowany mocniejszym kolagenem typu I, a część naczyń zanika. Przebudowa może trwać latami. Nawet dojrzała blizna osiąga najwyżej około 80% wytrzymałości nieuszkodzonej skóry [Wilkinson i Hardman, Open Biol 2020].

Dlatego świeża blizna jest najpierw różowa lub czerwona, lekko wypukła i twarda, a z czasem blednie, spłaszcza się i mięknie. NHS podaje, że blizny blakną zwykle w ciągu około 2 lat, czasem dłużej [NHS — Scars]. Jak zmienia się kolor blizny, opisujemy w artykule ile czasu blednie blizna.

Jak goją się rany? Rychłozrost i ziarninowanie

Ten sam proces może przebiegać na dwa sposoby, zależnie od tego, czy brzegi rany zostały zbliżone.

• Gojenie przez rychłozrost (z łac. per primam intentionem). Brzegi rany są zszyte, sklejone albo zbliżone paskami. Ubytek do wypełnienia jest minimalny, więc rana goi się szybciej.
• Gojenie przez ziarninowanie (per secundam intentionem). Rana zostaje otwarta i wypełnia się ziarniną od dna. Tak postępuje się na przykład przy ranie silnie zanieczyszczonej lub zakażonej. Gojenie trwa dłużej [NICE NG125].
• Zamknięcie odroczone. Ranę zostawia się otwartą na kilka dni, a zszywa dopiero, gdy jest czysta [NICE NG125].

Rana płytka, obejmująca tylko naskórek i górną część skóry właściwej, goi się inaczej niż głęboka. Naskórek odbudowuje się wtedy z komórek, które przetrwały w dnie rany i w mieszkach włosowych, więc otarcie zwykle nie zostawia trwałego śladu.

Etapy gojenia rany po szyciu i rany pooperacyjnej

Zszyta rana chirurgiczna to najkorzystniejszy przypadek gojenia przez rychłozrost. Przegląd Cochrane przypomina, że ciągłość skóry nad taką raną odtwarza się w ciągu około 48 godzin [Toon i wsp., Cochrane 2015]. To nie znaczy, że rana jest już wygojona. Pod powierzchnią wciąż trwa proliferacja, a blizna jest słaba i podatna na rozciąganie.

Typowy przebieg wygląda tak:

1. Pierwsze 2 doby. Rana jest przykryta opatrunkiem. NICE zaleca przemywanie rany jałową solą fizjologiczną do 48 godzin po operacji i informuje, że po tym czasie można bezpiecznie brać prysznic [NICE NG125].
2. Pierwszy tydzień. Obrzęk i zaczerwienienie wzdłuż szwu stopniowo się zmniejszają. Niewielka ilość przejrzystego lub lekko różowego płynu w pierwszych dniach nie jest powodem do niepokoju.
3. Zdjęcie szwów. Termin zależy od okolicy ciała. Na twarzy szwy zdejmuje się szybciej niż na plecach czy kończynach. Szczegóły znajdziesz w artykule zdjęcie szwów — po ilu dniach.
4. Pierwsze miesiące. Blizna jest różowa i może swędzieć. To dobry moment na ochronę przed słońcem i ewentualną pielęgnację silikonem.
5. Do 1–2 lat. Blizna dojrzewa i blednie.

Po usunięciu znamienia rana goi się według tego samego schematu. Praktyczne wskazówki, jak zmieniać opatrunek i kiedy można się kąpać, zebraliśmy w poradniku pielęgnacja rany po zabiegu.

Etapy gojenia rany po oparzeniu

Oparzenie goi się według tych samych faz, ale jego przebieg zależy głównie od głębokości. Oparzenia powierzchowne, obejmujące tylko naskórek, goją się bez blizn. Oparzenia powierzchowne niepełnej grubości skóry są bolesne, sączą się i mogą zostawić bliznę, ale zwykle nie wymagają operacji. Oparzenia głębokie wymagają leczenia chirurgicznego [Jeschke i wsp., Nat Rev Dis Primers 2020]. NHS podaje, że małe oparzenia leczone w domu goją się zwykle w około 2 tygodnie [NHS — Burns and scalds].

Kluczowa jest długość gojenia. Jeśli rana po oparzeniu goi się dłużej niż 3 tygodnie, wyraźnie rośnie ryzyko blizny przerostowej [Jeschke i wsp., Nat Rev Dis Primers 2020]. Więcej o tym piszemy w artykule blizny po oparzeniu.

Od czego zależy tempo gojenia rany?

Na gojenie wpływają cechy samej rany i stan całego organizmu [Guo i DiPietro, J Dent Res 2010; DermNet — Wounds]:

• Rana: wielkość, głębokość i położenie, ukrwienie okolicy, obecność martwych tkanek lub ciał obcych, ilość wysięku i zakażenie.
• Wiek: u zdrowych starszych osób gojenie jest wolniejsze, choć jego jakość nie musi być gorsza.
• Choroby przewlekłe: cukrzyca, choroby naczyń, otyłość, niedożywienie.
• Leki: ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy hamują naprawę tkanek, a chemioterapia spowalnia namnażanie komórek. Leków przyjmowanych na stałe nie odstawiaj bez rozmowy z lekarzem.
• Palenie tytoniu: w metaanalizie powikłania gojenia ran po operacjach występowały częściej u palaczy niż u osób niepalących. Rzucenie palenia przed zabiegiem zmniejszało ryzyko zakażenia rany [Sørensen, Arch Surg 2012].
• Alkohol i przewlekły stres: oba czynniki w badaniach opóźniały gojenie [Guo i DiPietro, J Dent Res 2010].
• Ruch i napięcie skóry: rana na stawie lub w miejscu dużego napięcia goi się wolniej i łatwiej się rozchodzi. Zobacz też artykuł rozejście się rany po szyciu.

Dlaczego rana się nie goi? Rany przewlekłe

Ranę, która mimo leczenia nie goi się w oczekiwanym czasie, nazywa się przewlekłą lub trudno gojącą się. Definicje się różnią: część autorów mówi o ranie niezagojonej po 6 tygodniach [Lumbers, Br J Community Nurs 2019], inni o 12 tygodniach [Wilkinson i Hardman, Open Biol 2020]. Najczęściej są to owrzodzenia żylne, stopa cukrzycowa i odleżyny. Taka rana zwykle utknęła w fazie zapalnej, a w jej wysięku jest dużo enzymów rozkładających białka, które niszczą czynniki wzrostu [WUWHS 2019].

Do oceny ran trudno gojących się pielęgniarki i lekarze używają schematu TIMERS. Każda litera oznacza obszar do sprawdzenia [Atkin i wsp., J Wound Care 2019; Lumbers, Br J Community Nurs 2019]:

• T (tissue) — tkanka w ranie: czy jest martwica lub włóknik do usunięcia,
• I (infection/inflammation) — zakażenie i stan zapalny,
• M (moisture) — równowaga wilgotności: rana nie może być ani wysuszona, ani rozmiękła od wysięku,
• E (edge) — brzegi rany: czy naskórek nasuwa się na ranę,
• R (regeneration/repair) — metody wspomagające odbudowę, gdy podstawowe postępowanie nie wystarcza,
• S (social) — czynniki społeczne i związane z pacjentem, które wpływają na leczenie.

Przewlekła rana wymaga ustalenia przyczyny, na przykład niewydolności żylnej czy niedokrwienia. Sama zmiana maści tego nie załatwi. Pamiętaj też, że niegojąca się „rana” na skórze, zwłaszcza na twarzy, bywa nowotworem, na przykład rakiem podstawnokomórkowym. Owrzodzenie, które krwawi, strupieje i znów się otwiera, powinien obejrzeć lekarz.

Po czym poznać, że rana źle się goi?

Prawidłowe gojenie ma jeden kierunek: z dnia na dzień jest trochę lepiej. Sygnałem ostrzegawczym jest pogorszenie po wcześniejszej poprawie albo brak jakichkolwiek postępów. Skontaktuj się z lekarzem, gdy [NHS — Cuts and grazes; WUWHS 2019]:

• ból, obrzęk i zaczerwienienie narastają zamiast słabnąć,
• z rany wypływa ropa albo wysięk zmienia się z przejrzystego w gęsty, mętny, żółty lub zielonkawy,
• rana nieprzyjemnie pachnie,
• brzegi rany się rozchodzą,
• rana po kilku tygodniach nie zmniejsza się mimo właściwej pielęgnacji,
• pojawia się gorączka lub złe samopoczucie.

Gorączka z dreszczami, splątanie, przyspieszony oddech albo zaczerwienienie szybko rozlewające się od rany wymagają pilnej pomocy. Objawy zakażenia szczegółowo opisujemy w artykule zakażenie rany.

Jak przyspieszyć gojenie się ran?

Nie ma tabletki, która przyspieszy prawidłowe gojenie zdrowej osoby. Można natomiast usunąć to, co je spowalnia, i stworzyć ranie dobre warunki.

1. Utrzymuj ranę czystą. Drobne skaleczenie umyj łagodnym mydłem i wodą, by usunąć brud. Jeśli rana jest codziennie myta, maść z antybiotykiem nie jest potrzebna [AAD — Minimize a scar].

2. Nie dopuszczaj do wysychania. Już w 1962 roku wykazano w badaniu na skórze świń, że rany utrzymywane w wilgoci pokrywają się naskórkiem szybciej niż rany pod suchym strupem [Winter, Nature 1962]. AAD zaleca cienką warstwę wazeliny, bo rany pod strupem goją się wolniej, a blizna może być większa i bardziej swędząca [AAD — Minimize a scar]. Przegląd preparatów znajdziesz w artykule maść na gojenie ran.

3. Przykryj ranę. Plaster lub opatrunek chroni przed brudem i urazem. Zmieniaj go codziennie albo zgodnie z instrukcją, jeśli używasz opatrunku hydrożelowego lub silikonowego [AAD — Minimize a scar]. Przy większych ranach dobór opatrunku zależy od ilości wysięku [WUWHS 2019].

4. Nie zrywaj strupów i nie drap. Każde zerwanie strupa uszkadza świeży naskórek i cofa ranę do wcześniejszego etapu.

5. Zadbaj o organizm. Rzuć palenie, kontroluj cukrzycę, jedz pełnowartościowo, z odpowiednią ilością białka. To zalecenia zdroworozsądkowe, poparte badaniami nad czynnikami opóźniającymi gojenie [Guo i DiPietro, J Dent Res 2010; Sørensen, Arch Surg 2012].

6. Po zagojeniu chroń bliznę przed słońcem. Krem z filtrem SPF 30 lub wyższym pomaga ograniczyć czerwone i brązowe przebarwienia blizny [AAD — Minimize a scar]. Więcej w artykule blizna a słońce.

Domowe sposoby, takie jak okłady z ziół czy miód prosto ze słoika, nie mają dowodów, które pozwalałyby zastąpić nimi te podstawy. Miód stosowany na rany to jałowy wyrób medyczny, inny niż produkt spożywczy.

Najczęstsze pytania

Jakie są 4 etapy gojenia ran?

Gojenie rany składa się z czterech nakładających się na siebie faz. Pierwsza to hemostaza, czyli zatamowanie krwawienia i powstanie skrzepu. Druga to faza zapalna, w której komórki odpornościowe oczyszczają ranę. Trzecia to faza proliferacji: powstaje ziarnina, a naskórek zarasta ranę. Czwarta to przebudowa, w której blizna dojrzewa i wzmacnia się. Ostatni etap trwa miesiącami, a nawet latami.

Jak przebiega gojenie się ran?

Najpierw organizm tamuje krwawienie, a skrzep zamyka ranę. W ciągu pierwszych dni w ranie pojawia się obrzęk, zaczerwienienie i niewielki wysięk, bo komórki odpornościowe usuwają bakterie i martwe tkanki. Potem rana wypełnia się ziarniną, a brzegi zarasta nowy naskórek. Na końcu kolagen w bliźnie się porządkuje, a blizna stopniowo blednieje, spłaszcza się i mięknie.

Po czym poznać, że rana źle się goi?

Niepokojące jest pogorszenie po wcześniejszej poprawie: narastający ból, obrzęk i zaczerwienienie, ropny lub nieprzyjemnie pachnący wysięk, rozchodzenie się brzegów rany albo brak postępów przez kolejne tygodnie. Gorączka i złe samopoczucie wymagają pilnego kontaktu z lekarzem. Ranę, która mimo właściwej pielęgnacji nie goi się po kilku tygodniach, zawsze powinien obejrzeć lekarz.

Czy rana goi się lepiej z plastrem czy bez?

Mała rana goi się zwykle szybciej, gdy jest czysta, lekko wilgotna i przykryta, niż gdy wysycha pod strupem. Zaleca się posmarować ją cienko wazeliną i przykryć plastrem lub opatrunkiem zmienianym codziennie. Przy zszytej ranie pooperacyjnej po upływie około 48 godzin dalsze opatrunki nie zmniejszały w badaniach ryzyka zakażenia, więc o czasie ich noszenia decyduje lekarz.

Ta ostatnia uwaga wynika z przeglądu Cochrane: zdjęcie opatrunku z czystej, zszytej rany w ciągu 48 godzin nie zwiększało ryzyka zakażenia ani rozejścia się rany w porównaniu z dłuższym opatrywaniem, choć dowody były słabej jakości [Toon i wsp., Cochrane 2015].

Podsumowanie

Gojenie rany przebiega w czterech nakładających się etapach: hemostazy, zapalenia, proliferacji i przebudowy. Pierwsze trzy trwają od kilku dni do kilku tygodni, a dojrzewanie blizny nawet 1–2 lata. Rana zszyta goi się szybciej niż rana pozostawiona do ziarninowania. Tempo gojenia zależy od samej rany oraz od wieku, chorób, leków i palenia. Ranie najbardziej pomagają czystość, umiarkowana wilgotność, osłona opatrunkiem i cierpliwość. Narastający ból, ropa, gorączka albo brak postępów to powód, by pokazać ranę lekarzowi.

Zobacz również:

Planujesz usunięcie zmiany skórnej? Po zabiegu dostaniesz jasne zalecenia i kontakt do lekarza

Umów się

Centrum Badania Znamion

Zbadaj znamiona w swoim mieście

WarszawaPoznańKrakówGdańskWrocławSzczecinKatowiceLublin

Umów badanie znamion

Zobacz również

• Pielęgnacja rany po zabiegu — opatrunek, mycie i objawy zakażenia
• Zakażenie rany — objawy i co robić
• Wysięk z rany — kiedy jest normalny
• Maść na gojenie ran
• Zdjęcie szwów — po ilu dniach?
• Woda utleniona na ranę — czy warto
• Czerwona blizna — kiedy zblednie
• Leczenie blizn — przegląd metod
• Szwy rozpuszczalne — kiedy się wchłaniają