Jak wygląda rana, która się nie goi? Objawy, przyczyny i kiedy to może być rak skóry

Rana, która się nie goi, wygląda inaczej niż zwykłe skaleczenie: nie zmniejsza się z tygodnia na tydzień, pokrywa się strupem, który odpada i tworzy się na nowo, krwawi przy drobnym dotyku albo zamienia się w otwarte owrzodzenie z twardym, uniesionym brzegiem. Za takim obrazem najczęściej stoi zakażenie, zaburzenia krążenia, cukrzyca, ucisk albo ciągłe rozdrapywanie. Czasem jednak „rana” od początku jest nowotworem: rakiem podstawnokomórkowym, rakiem kolczystokomórkowym albo czerniakiem bez barwnika [CRUK; DermNet: BCC; DermNet: SCC].

Brytyjska służba zdrowia NHS radzi pokazać lekarzowi każde miejsce na skórze, które boli, swędzi, krwawi albo pokrywa się strupem dłużej niż 4 tygodnie [NHS: NMSC]. To prosta miara, od której warto zacząć. W tym artykule wyjaśniamy, jak wygląda prawidłowe gojenie, po czym poznać ranę, która utknęła, jakie są najczęstsze przyczyny i kiedy rana może być rakiem skóry. To przegląd całego tematu; szczegóły dla poszczególnych miejsc ciała opisujemy w osobnych artykułach, do których odsyłamy po drodze.

Rana, która się nie goi — w skrócie

• Prawidłowo: drobne skaleczenie goi się zwykle w ciągu tygodnia [AAD: Minor cuts], a rana po zabiegu skórnym wstępnie w ciągu 2–3 tygodni [DermNet: Skin surgery].
• Niepokojąco: rana nie robi postępów przez tydzień czy dwa, po 4 tygodniach nadal jest otwarta albo goi się i wraca w tym samym miejscu (progi czasowe pochodzą z różnych źródeł, patrz niżej) [NHS: NMSC; Frykberg i Banks 2015].
• Jak wygląda: strup, który odpada i wraca, owrzodzenie, krwawienie przy dotyku, wałowaty lub twardy brzeg, nadmiar łatwo krwawiącej ziarniny [CRUK; DermNet: Marjolin ulcer].
• Najczęstsze przyczyny: zakażenie, owrzodzenie żylne, stopa cukrzycowa, ucisk (odleżyna), rozdrapywanie, choroby i leki utrudniające gojenie [Guo i DiPietro 2010; NHS: Leg ulcer; NHS: Pressure ulcers].
• Kiedy myśleć o raku: zmiana na skórze narażonej na słońce, u osoby dorosłej, która krwawi, ma perłowy lub wałowaty brzeg, powoli rośnie albo leży w starej bliźnie lub przewlekłym owrzodzeniu [NICE NG12; DermNet: Marjolin ulcer].
• Co zrobi lekarz: obejrzy ranę i całą skórę w dermatoskopie, a przy podejrzeniu nowotworu pobierze wycinek do badania histopatologicznego [NIO Raki skóry 2024].

Jak wygląda prawidłowe gojenie i ile trwa?

Gojenie przebiega w czterech zaplanowanych fazach: zatamowania krwawienia, stanu zapalnego, odbudowy tkanek i przebudowy. Żeby rana zagoiła się prawidłowo, wszystkie cztery muszą nastąpić we właściwej kolejności i we właściwym czasie [Guo i DiPietro 2010]. Każda z nich ma swoje typowe objawy, które łatwo pomylić z problemem:

• Pierwsze dni: lekkie zaczerwienienie i obrzęk przy brzegach, niewielkie sączenie przejrzystego lub różowego płynu. To część fazy zapalnej, a nie zakażenie. O tym, jak wygląda prawidłowy wysięk, piszemy w artykule Wysięk z rany.
• Kolejne dni: brzegi zbliżają się do siebie, na ranie gojącej się bez szwów pojawia się strup albo czerwona, ziarnista tkanka (ziarnina), a rana z każdym dniem jest mniejsza.
• Tygodnie i miesiące: rana jest zamknięta, ale blizna jeszcze dojrzewa. Po zabiegu skórnym wstępne gojenie trwa 2–3 tygodnie, a przebudowa i wzmacnianie tkanek jeszcze 6–12 miesięcy [DermNet: Skin surgery].

Drobne skaleczenia zaczynają się goić w ciągu kilku dni [NHS: Cuts and grazes], a większość z nich goi się w tydzień lub szybciej [AAD: Minor cuts]. Większe, głębsze rany, otarcia na dużej powierzchni i rany w miejscach ruchomych lub słabo ukrwionych, na przykład na podudziach, goją się dłużej. Dokładny opis kolejnych faz i orientacyjne czasy gojenia znajdziesz w artykule Etapy gojenia ran.

Najważniejsza wskazówka dla pacjenta nie dotyczy liczby dni, tylko kierunku zmian: gojąca się rana z tygodnia na tydzień wygląda lepiej. Rana, która stoi w miejscu albo się pogarsza, przestała się prawidłowo goić.

Zdjęcia w internecie nie zastąpią badania

U nas znamię ogląda lekarz — wideodermatoskopem, podczas jednej wizyty.

Umów się

Po czym poznać, że rana się nie goi?

Nie ma jednej granicy, po której każda rana staje się „niegojąca się”. Poniższe progi pochodzą z różnych źródeł i dotyczą różnych sytuacji, bo inaczej goi się skaleczenie palca, inaczej rana po operacji, a inaczej owrzodzenie podudzia. Nie są jedną wspólną regułą:

• Brytyjska służba zdrowia NHS opisuje owrzodzenie podudzia jako długotrwałą ranę, która goi się dłużej niż 2 tygodnie [NHS: Leg ulcer].
• Przegląd poświęcony ranom przewlekłym (m.in. owrzodzeniom stopy cukrzycowej, żylnym i odleżynom) zaleca ponowną ocenę przyczyny, gdy rana mimo standardowej opieki nie goi się wystarczająco po 4 tygodniach [Frykberg i Banks 2015].
• W artykule dla pielęgniarek opieki środowiskowej za przewlekłe uznano rany utrzymujące się ponad 6 tygodni [Lumbers 2019].
• Przy zmianach skóry, które mogą być rakiem innym niż czerniak, NHS radzi zgłosić się do lekarza po 4 tygodniach [NHS: NMSC].
• W jamie ustnej brytyjskie wytyczne NICE przyjmują 3 tygodnie owrzodzenia bez wyjaśnionej przyczyny [NICE NG12].

Ciekawych danych dostarcza badanie dotyczące wyłącznie owrzodzeń stopy cukrzycowej (203 chorych z cukrzycą w badaniu z randomizacją). U chorych, których owrzodzenie zagoiło się w ciągu 12 tygodni, powierzchnia rany po pierwszych 4 tygodniach zmniejszyła się o 82%, a u tych, którym się nie udało, tylko o 25%. Owrzodzenia, które w pierwszym miesiącu zmniejszyły się bardziej niż mediana w badanej grupie, goiły się w 58% przypadków, a pozostałe tylko w 9% [Sheehan i wsp. 2003]. Wynik dotyczy stopy cukrzycowej i nie należy go przenosić na inne rany, ale dobrze pokazuje zasadę: o tym, czy rana się goi, mówi tempo jej zmniejszania się w pierwszych tygodniach.

W praktyce do lekarza warto się zgłosić, gdy:

• rana przez tydzień czy dwa nie zmniejsza się albo się powiększa,
• po 4 tygodniach nadal jest otwarta lub pokryta strupem [NHS: NMSC],
• goi się i wraca w tym samym miejscu [CRUK],
• zagoiła się tylko „z wierzchu”, a pod spodem pozostał twardy guzek,
• pojawiła się bez wyraźnego urazu, na przykład jako „pryszcz” lub „zadrapanie”, którego nie pamiętasz.

Jak wygląda rana, która się nie goi?

Obraz zależy od przyczyny, ale kilka cech powtarza się jednak na tyle często, że warto je znać.

Strup, który odpada i tworzy się na nowo

To najczęstszy obraz, z którym pacjenci przychodzą do lekarza. Ranka pokrywa się strupem, który po kilku dniach odpada, czasem przy myciu lub czesaniu, odsłania sączącą się lub krwawiącą powierzchnię i znów zasycha. Cancer Research UK opisuje właśnie tak jeden z objawów raka skóry: rana krwawi albo stale pokrywa się strupem i się nie goi, lub goi się i wraca [CRUK]. Ten sam obraz daje oczywiście rozdrapywanie, dlatego lekarz pyta, czy ranka była drapana.

Owrzodzenie, czyli otwarta rana z dnem

Owrzodzenie to ubytek skóry, który ma dno i brzegi. Dno bywa czerwone i ziarniste, żółtawe od włóknika, a przy zaburzeniach ukrwienia blade. Rana może się sączyć i mieć nieprzyjemny zapach [NHS: Leg ulcer]. To, jak wygląda brzeg, wiele mówi o przyczynie, o czym niżej.

Krwawienie przy drobnym dotyku

Rana, która krwawi przy wycieraniu ręcznikiem, goleniu albo zmianie opatrunku, wymaga uwagi. Samoistne krwawienie lub owrzodzenie to typowe cechy raka podstawnokomórkowego [DermNet: BCC], a krwawienie i owrzodzenie występują też w czerniaku guzkowym [DermNet: Nodular melanoma]. Łatwo krwawi również łagodny ziarniniak naczyniowy, opisany w artykule Ziarniniak naczyniowy.

Uniesiony, wałowaty lub twardy brzeg

Gojąca się rana ma płaski, miękki brzeg, od którego wędruje nowy naskórek. Owrzodzenie z uniesionym, wałowatym brzegiem jest jedną z typowych cech raka podstawnokomórkowego wymienianych w brytyjskich wytycznych [NICE NG12]. Twarde, stwardniałe podłoże i uniesione brzegi opisuje się też w raku rozwijającym się w przewlekłej ranie [DermNet: Marjolin ulcer].

Nadmiar ziarniny i rana, która „rośnie”

Ziarnina to prawidłowy etap gojenia, ale jej nadmiar, zwłaszcza na brzegach przewlekłej rany, bywa sygnałem ostrzegawczym. W badaniu przewlekłych owrzodzeń podudzi, które mimo leczenia się powiększały, nieprawidłowa, nadmierna ziarnina na brzegach rany wiązała się z nowotworem w analizie jednoczynnikowej (podobnie jak starszy wiek i duże kliniczne podejrzenie raka) [Senet i wsp. 2012]. Rana, która stopniowo się powiększa, łatwo krwawi i ma nadmiar ziarniny, to obraz, przy którym DermNet radzi podejrzewać owrzodzenie Marjolina; rozpoznaje się je na podstawie biopsji [DermNet: Marjolin ulcer].

Jak wygląda rana z zakażeniem?

Zakażenie należy do czynników, które zaburzają gojenie i mogą sprawić, że rana przestaje się goić [Guo i DiPietro 2010]. NHS radzi pilnie skontaktować się z lekarzem, gdy rana jest obrzęknięta, czerwona i coraz bardziej boli, gdy wydobywa się z niej ropa, gdy w ranie została ziemia lub inne zanieczyszczenia albo gdy oprócz rany pojawia się złe samopoczucie lub wysoka gorączka [NHS: Cuts and grazes]. Przy owrzodzeniach podudzi zakażenie objawia się narastającym bólem, zieloną lub nieprzyjemnie pachnącą wydzieliną, zaczerwienieniem i obrzękiem skóry wokół oraz gorączką [NHS: Leg ulcer — symptoms].

Zakażenie leczy się, ale ono samo rzadko jest całą odpowiedzią. Antybiotyki pomagają, gdy owrzodzenie podudzia jest zakażone, ale nie sprawiają, że się zagoi [NHS: Leg ulcer]. Jeśli rana po opanowaniu zakażenia nadal się nie goi, trzeba szukać przyczyny głębiej. Szczegółowo objawy, rodzaje i leczenie infekcji opisujemy w artykule Zakażenie rany.

Najczęstsze przyczyny niegojących się ran

Przegląd czynników, które zaburzają gojenie, wymienia przede wszystkim niedotlenienie tkanek, zakażenie, wiek, stres, cukrzycę, otyłość, leki, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu i niedożywienie [Guo i DiPietro 2010]. W codziennej praktyce przekładają się one na kilka typowych sytuacji.

Owrzodzenie żylne podudzia

To najczęstszy rodzaj owrzodzenia nóg, odpowiadający za ponad 60% przypadków [NHS: Leg ulcer]. Zwykle pojawia się po wewnętrznej stronie podudzia, między kolanem a kostką, czasem po drobnym urazie. Towarzyszą mu ból, świąd i obrzęk nogi, a skóra wokół bywa przebarwiona i stwardniała [NHS: Leg ulcer]. W różnicowaniu owrzodzenia Marjolina DermNet opisuje owrzodzenia żylne jako zwykle nieregularne i płytkie, otoczone przebarwieniami [DermNet: Marjolin ulcer]. Większość goi się w ciągu 6 miesięcy przy leczeniu uciskowym prowadzonym przez osobę przeszkoloną w tej metodzie [NHS: Leg ulcer].

Stopa cukrzycowa i owrzodzenia niedokrwienne

Owrzodzenia związane z miażdżycą tętnic lub cukrzycą pojawiają się częściej na stopie niż na podudziu [NHS: Leg ulcer]. Według tego samego opisu różnicowego DermNet owrzodzenie cukrzycowe bywa niebolesne i otoczone zgrubiałą skórą, a tętnicze ma ostro odcięte, „wysztancowane” brzegi i boli bardziej przy uniesieniu nogi [DermNet: Marjolin ulcer]. To cechy orientacyjne; przyczynę ustala lekarz po badaniu. Brytyjskie wytyczne zalecają, by osobę z czynnym problemem stopy cukrzycowej, takim jak owrzodzenie, skierować do zespołu zajmującego się stopą cukrzycową w ciągu jednego dnia roboczego, a od razu do szpitala przy owrzodzeniu z gorączką, cechami niedokrwienia kończyny lub podejrzeniem głębokiego zakażenia [NICE NG19].

Z owrzodzeniem żylnym, tętniczym lub cukrzycowym najlepiej zacząć od lekarza rodzinnego, który w razie potrzeby skieruje do poradni chirurgii naczyniowej lub do poradni zajmującej się stopą cukrzycową. Przed założeniem ucisku na nogę trzeba też sprawdzić krążenie tętnicze, bo przy niskim ciśnieniu w tętnicach kostki ucisk nie jest bezpieczny [NHS: Leg ulcer — diagnosis].

Ucisk — odleżyna

Odleżyny powstają tam, gdzie skóra jest stale uciskana lub ocierana, najczęściej nad kośćmi: na piętach, łokciach, biodrach i kości krzyżowej, zwłaszcza u osób, które mają trudność z poruszaniem się. Zaczynają się od przebarwionej plamy, która nie blednie po uciśnięciu, a z czasem mogą przejść w pęcherz lub otwartą ranę sięgającą głębszych tkanek [NHS: Pressure ulcers]. Podstawą leczenia jest regularna zmiana pozycji i odciążenie miejsca, a nie maść.

Rozdrapywanie i drażnienie

Każde zerwanie strupa zaczyna gojenie od nowa. U części osób skubanie skóry jest trudne do opanowania i przybiera postać zaburzenia z kręgu zachowań kompulsywnych; NHS radzi zgłosić się do lekarza, gdy powoduje ono rany, które nie goją się w ciągu kilku dni, albo gdy jest źródłem cierpienia [NHS: Skin picking]. Podobnie działa przewlekłe podrażnienie: ocieranie przez obuwie, pasek, ramiączko czy oprawki okularów.

Choroby ogólne i leki

Na gojenie wpływają cukrzyca, otyłość, niedożywienie, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i niektóre leki [Guo i DiPietro 2010]. U osób, które je przyjmują lub chorują, rana może goić się dłużej, ale nie zwalnia to z szukania innych przyczyn. Co jeszcze utrudnia gojenie rany po operacji, opisujemy w artykule Rana pooperacyjna nie goi się.

Rzadsze przyczyny

Piodermia zgorzelinowa zaczyna się od pęcherzyka lub krosty w miejscu drobnego urazu, po czym szybko przechodzi w bardzo bolesne owrzodzenie o sinofioletowym, podminowanym brzegu. Mimo nazwy nie jest zakażeniem i bywa powiązana z chorobami ogólnymi, m.in. zapalnymi chorobami jelit [DermNet: Pyoderma gangrenosum]. Rozpoznaje ją lekarz, a jej obecność jest jednym z powodów, dla których niegojącej się rany nie należy leczyć „na ślepo”.

Uporczywa wysypka, która nie znika mimo odstawienia podejrzanego kosmetyku czy leku, nie jest raną; jej przyczynami zajmuje się nasz serwis siostrzany twojadermatologia.pl.

Kiedy niegojąca się rana może być rakiem skóry?

Raki skóry na początku często wyglądają niewinnie. Cancer Research UK wymienia owrzodzenie, które może się sączyć lub pokrywać strupem i nie goi się albo goi się i wraca, wśród typowych objawów raka skóry innego niż czerniak [CRUK]. Najważniejsze nowotwory, które mogą wyglądać jak niegojąca się rana, to:

Rak podstawnokomórkowy

Najczęstszy nowotwór skóry, nazywany dawniej wrzodem drążącym. Ma postać powoli rosnącego guzka lub płaskiej zmiany, często perłowej i błyszczącej, która może zapaść się pośrodku i owrzodzieć, tak że brzegi tworzą wałek. Typowe jest samoistne krwawienie lub owrzodzenie [DermNet: BCC]. Brytyjskie wytyczne wymieniają jako jego cechy owrzodzenie z wałowatym brzegiem, wyraźne drobne naczynia wokół zmiany i perłowy lub woskowy guzek [NICE NG12]. Rak podstawnokomórkowy bardzo rzadko zagraża życiu, ale nieleczony niszczy okoliczne tkanki [DermNet: BCC]. Więcej na stronie Rak podstawnokomórkowy i w artykule Rak podstawnokomórkowy — zdjęcia, objawy, leczenie.

Rak kolczystokomórkowy

Ma postać powiększającego się, łuszczącego się lub pokrytego strupem guzka, który rośnie w ciągu tygodni lub miesięcy, może owrzodzieć i często jest tkliwy lub bolesny. Pojawia się na skórze narażonej na słońce, zwłaszcza na twarzy, wargach, uszach, dłoniach, przedramionach i podudziach [DermNet: SCC]. Polskie wytyczne wymieniają przewlekłe niegojące się owrzodzenia wśród czynników ryzyka tego raka [NIO Raki skóry 2024]. Więcej w artykule Rak kolczystokomórkowy — zdjęcia i objawy.

Czerniak bezbarwnikowy

Czerniak nie zawsze jest ciemny. Odmiana bezbarwnikowa bywa w kolorze skóry, a znaczna jej część jest czerwona lub różowa; łatwo ją przeoczyć, bo może nie spełniać kryteriów ABCDE [DermNet: Amelanotic melanoma]. Pomocna bywa reguła trzech „R” z angielskiego: czerwona (red), wyniosła (raised) i niedawno zmieniona (recent change) [DermNet: Amelanotic melanoma]. Mniej więcej jedna trzecia czerniaków guzkowych nie ma barwnika. Taki czerniak to szybko rosnący, twardy guzek, który może krwawić i owrzodzieć [DermNet: Nodular melanoma].

Więcej w artykule Czerniak bezbarwnikowy — objawy i diagnostyka.

Rak w przewlekłej ranie lub starej bliźnie

Rak kolczystokomórkowy może też rozwinąć się w miejscu, które od dawna było raną lub blizną. Nazywa się go owrzodzeniem Marjolina. Najczęściej powstaje w starej bliźnie po oparzeniu, a rzadko w owrzodzeniu żylnym, odleżynie czy bliźnie pooperacyjnej, zwykle wiele lat po urazie. Objawia się jako rana, która się nie goi, stopniowo powiększa, ma nadmiar ziarniny, łatwo krwawi i bywa bolesna [DermNet: Marjolin ulcer]. DermNet radzi go podejrzewać, gdy owrzodzenie w miejscu blizny utrzymuje się ponad 3 miesiące [DermNet: Marjolin ulcer].

Francuskie badanie objęło 144 chorych z 17 ośrodków, z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi uznanymi za żylne lub tętnicze, które mimo prawidłowego leczenia przez co najmniej 3 miesiące powiększały się. W pobranych wycinkach nowotwór skóry wykryto w 10,4% owrzodzeń (154 owrzodzenia u 144 chorych), najczęściej raka kolczystokomórkowego i podstawnokomórkowego [Senet i wsp. 2012]. Chorzy pochodzili z ośrodków referencyjnych, więc tego odsetka nie można przenosić na każde owrzodzenie nogi, ale autorzy uznali go za wystarczająco wysoki, by rozważać biopsję rany, która nie reaguje na leczenie przez 3 miesiące lub dłużej [Senet i wsp. 2012].

Sygnały alarmowe

Pokaż ranę lekarzowi, gdy:

• nie goi się dłużej niż 4 tygodnie [NHS: NMSC]; w jamie ustnej brytyjskie wytyczne przyjmują 3 tygodnie [NICE NG12],
• goi się i wraca albo stale pokrywa się strupem [CRUK],
• krwawi przy drobnym dotyku,
• ma wałowaty brzeg, jest perłowym lub woskowym guzkiem albo ma widoczne drobne naczynka wokół zmiany [NICE NG12; CRUK],
• powoli rośnie lub twardnieje [NHS: NMSC],
• jest różowym lub czerwonym guzkiem, który niedawno się pojawił i rośnie [DermNet: Amelanotic melanoma],
• powstała w starej bliźnie lub w owrzodzeniu, które od miesięcy się nie goi [DermNet: Marjolin ulcer],
• pojawiła się u osoby starszej, na skórze narażonej na słońce [NHS: NMSC], po przebytym raku skóry albo u osoby przewlekle immunosuprymowanej (to grupa wysokiego ryzyka) [NIO Raki skóry 2024].

Polskie wytyczne podkreślają, że u starszych osób z mocno uszkodzoną przez słońce skórą raki skóry często występują w kilku miejscach naraz, dlatego przy okazji badania jednej rany lekarz ogląda całą skórę [NIO Raki skóry 2024].

Niegojąca się rana w różnych miejscach ciała

Przyczyny i progi czujności różnią się zależnie od miejsca. Szczegóły opisujemy w osobnych artykułach:

• Głowa i owłosiona skóra głowy. Strupy na łysinie u starszych osób bywają rakiem skóry, ale częściej mają łagodną przyczynę — Niegojąca się rana na głowie.
• Ucho i okolica za uchem. Małżowina jest bardzo narażona na słońce, a do tego ma swoje łagodne „rany”, jak guzek chrząstki i skóry (chondrodermatitis nodularis helicis), związany z uciskiem, np. podczas snu na jednym boku. Rak kolczystokomórkowy jest w jego różnicowaniu [DermNet: CNH; DermNet: SCC] — Niegojąca się rana na małżowinie usznej.
• Usta i warga. W jamie ustnej brytyjskie wytyczne przyjmują 3 tygodnie [NICE NG12], a na wardze ważną przyczyną jest posłoneczne zapalenie wargi, stan przedrakowy [DermNet: Actinic cheilitis] — Niegojąca się rana na ustach.
• Krosta lub pryszcz, który nie znika. Nowa lub zmieniająca się „krostka”, która nie znika, może być rakiem skóry [CRUK] — Czerwona krosta, która nie znika.
• Rana po operacji lub zabiegu. Inne są tu przyczyny i inne terminy kontroli (omawiamy je w artykule o ranie pooperacyjnej, do którego odsyłamy wyżej).
• Podudzia i stopy. Najczęściej przyczyna jest naczyniowa lub cukrzycowa, ale przy owrzodzeniu, które mimo leczenia rośnie albo zmienia wygląd, warto rozważyć biopsję [Senet i wsp. 2012].

Czym smarować ranę, która się nie goi?

Do czasu wizyty u lekarza pielęgnacja drobnej, płytkiej rany jest prosta. Amerykańska Akademia Dermatologii zaleca, by drobne skaleczenie delikatnie myć chłodną lub letnią wodą z łagodnym środkiem myjącym, utrzymywać ją w wilgotnym środowisku cienką warstwą wazeliny i przykrywać jałowym opatrunkiem zmienianym codziennie; nie zaleca stosowania na nią maści z antybiotykiem [AAD: Minor cuts]. To zalecenia dla świeżych, niewielkich skaleczeń, a nie dla owrzodzeń nóg czy rany na stopie przy cukrzycy, które wymagają opatrunku dobranego przez lekarza lub pielęgniarkę [NHS: Leg ulcer]. Nie przypalaj rany, nie zrywaj strupa i nie stosuj kilku środków naraz.

Przy ranie, która utknęła, żadna maść nie zastąpi rozpoznania. Owrzodzenie żylne goi się dzięki leczeniu uciskowemu [NHS: Leg ulcer], odleżyna dzięki odciążeniu [NHS: Pressure ulcers], a rak skóry wymaga usunięcia. Stosowanie kolejnych preparatów przez miesiące opóźnia tylko moment, w którym ktoś ustali przyczynę. Porównanie maści i opatrunków, w tym tych dostępnych bez recepty, znajdziesz w artykule Maść na gojenie ran.

Co zrobi lekarz?

1. Wywiad. Lekarz zapyta, od kiedy rana istnieje, czy powstała po urazie, czy była drapana, czy rosła, krwawiła i czym była leczona. Zapyta o cukrzycę, choroby naczyń, przyjmowane leki, wcześniejsze nowotwory skóry i ekspozycję na słońce.
2. Badanie rany i całej skóry. Przy owrzodzeniu nogi ocenia się też krążenie: tętno na stopach i pomiar ciśnienia w tętnicach kostki [NHS: Leg ulcer — diagnosis].
3. Dermatoskopia. Polskie wytyczne zalecają badanie dermatoskopowe przed ewentualnym usunięciem zmian skórnych i radzą traktować dermatoskopię jako stały element badania przedmiotowego w diagnostyce wczesnych nowotworów skóry [NIO Raki skóry 2024]. Dermatoskop pokazuje naczynia, struktury i barwy niewidoczne gołym okiem.
4. Biopsja i badanie histopatologiczne. Przy podejrzeniu raka skóry wytyczne zalecają wycięcie zmiany z marginesem 1–2 mm albo pobranie wycinka do badania histopatologicznego [NIO Raki skóry 2024]. W dużych owrzodzeniach pobiera się wycinki z najbardziej podejrzanych miejsc, w badaniu francuskim co najmniej dwa: z brzegu i z dna rany [Senet i wsp. 2012]. Dopiero wynik badania pod mikroskopem daje pewne rozpoznanie. Jak wygląda pobranie wycinka, wyjaśniamy w artykule Biopsja skóry.

Polskie wytyczne traktują wycięcie chirurgiczne z oceną marginesów jako podstawową metodę leczenia raków skóry, a metody bez kontroli marginesów (laseroterapia, krioterapia, elektrokoagulacja) tylko jako alternatywę, głównie w zmianach niskiego ryzyka. Metody niszczenia tkanki uniemożliwiają kontrolę doszczętności leczenia [NIO Raki skóry 2024]. Dlatego zmiany podejrzanej o nowotwór nie należy niszczyć, zanim zostanie pobrany materiał do badania histopatologicznego: zniszczonej tkanki nie da się ocenić pod mikroskopem.

Jak możemy pomóc?

Jeśli masz ranę lub strupek, który nie goi się od kilku tygodni, krwawi albo wraca w tym samym miejscu, lekarz w Twoich Znamionach obejrzy go w dermatoskopie, zbada całą skórę i oceni, czy to zmiana łagodna, czy wymaga dalszej diagnostyki. Podczas wideodermatoskopii (480 zł u dorosłych) zapisujemy obraz zmian, co pozwala porównać je przy kolejnej wizycie.

Gdy zmiana budzi wątpliwości, lekarz pobierze wycinek albo usunie ją w całości chirurgicznie. Biopsja zmiany skórnej kosztuje w większości naszych ośrodków 300 zł, a badanie histopatologiczne 150 zł za zmianę, z ewentualnymi barwieniami immunohistochemicznymi bez dopłat; dokładną wycenę lekarz podaje przed zabiegiem, a aktualne ceny są w cenniku. Wynik zwykle otrzymujesz w ciągu 14–21 dni. Jeśli potwierdzi nowotwór złośliwy, lekarz omówi dalsze kroki zgodnie z wytycznymi, a w razie potrzeby zorganizujemy konsultację onkologiczną. Nie zostajesz bez wsparcia przy dalszych krokach.

Z owrzodzeniem żylnym lub raną na stopie przy cukrzycy najlepiej zacząć od lekarza rodzinnego, który pokieruje dalej. Jeśli jednak owrzodzenie mimo leczenia rośnie, zmienia wygląd lub krwawi, lekarz w Twoich Znamionach może ocenić je pod kątem nowotworu.

Najczęstsze pytania

Jak wygląda rana, która się nie goi?

Nie zmniejsza się z tygodnia na tydzień, tylko stoi w miejscu albo się powiększa. Typowe są: strup, który odpada i tworzy się na nowo w tym samym miejscu, otwarte owrzodzenie z wilgotnym lub żółtawym dnem, krwawienie przy drobnym dotyku, twardy, uniesiony lub wałowaty brzeg i nadmiar czerwonej, łatwo krwawiącej ziarniny. Taka rana może mieć przyczynę naczyniową, cukrzycową, uciskową lub zakaźną, ale może też być rakiem skóry, dlatego wymaga oceny lekarza.

Po czym poznać, że rana się nie goi?

Drobne skaleczenie zwykle goi się w ciągu tygodnia, a rana po zabiegu skórnym wstępnie w ciągu 2–3 tygodni. Niepokojące jest, gdy rana przez tydzień czy dwa nie robi postępów, gdy po 4 tygodniach nadal jest otwarta albo gdy goi się i wraca w tym samym miejscu. Brytyjska służba zdrowia NHS radzi pokazać lekarzowi każde miejsce na skórze, które krwawi, pokrywa się strupem lub boli dłużej niż 4 tygodnie.

Czym smarować ranę, która się nie goi?

Do czasu wizyty przy drobnej, płytkiej ranie wystarczy delikatnie myć ją wodą z łagodnym mydłem, utrzymywać w wilgotnym środowisku cienką warstwą wazeliny i przykrywać opatrunkiem. Owrzodzenie podudzia, ranę na stopie przy cukrzycy i ranę z objawami zakażenia powinien opatrzyć lekarz lub pielęgniarka. Nie warto tygodniami stosować maści z antybiotykiem ani przypalać rany. Żadna maść nie usunie jednak przyczyny: owrzodzenia żylnego, cukrzycy, ucisku czy nowotworu. Rana, która nie goi się mimo pielęgnacji, wymaga oceny lekarza, a nie zmiany kolejnego preparatu.

Jak wygląda rana, która źle się goi?

Rana, która źle się goi, długo pozostaje otwarta, sączy się, ma blade lub nadmiernie wybujałe, łatwo krwawiące dno, zrogowaciały albo twardy brzeg, a skóra wokół bywa przebarwiona i stwardniała. Może też co chwilę pokrywać się strupem, który odpada. Jeśli dodatkowo narasta ból, zaczerwienienie i obrzęk albo pojawia się ropa, prawdopodobne jest zakażenie.

Jak wygląda rana z zakażeniem?

Zakażona rana jest coraz bardziej czerwona, obrzęknięta i bolesna, skóra wokół jest cieplejsza, a z rany wydobywa się ropa lub mętna, nieprzyjemnie pachnąca wydzielina. Gorączka i złe samopoczucie mogą oznaczać, że zakażenie się szerzy. Takie objawy wymagają pilnego kontaktu z lekarzem.

Czy niegojąca się rana może być rakiem skóry?

Tak. Rak podstawnokomórkowy i rak kolczystokomórkowy często wyglądają jak ranka, która krwawi, pokrywa się strupem i nie goi się albo goi się i wraca. Bezbarwnikowy czerniak guzkowy bywa różowym, krwawiącym guzkiem. Rak może też rozwinąć się w przewlekłym owrzodzeniu lub starej bliźnie. Dlatego ranę, która nie goi się dłużej niż 4 tygodnie, a w jamie ustnej dłużej niż 3 tygodnie, powinien obejrzeć lekarz.

Do jakiego lekarza z raną, która się nie goi?

Jeśli rana leży na podudziu lub stopie, towarzyszą jej obrzęki, żylaki albo cukrzyca, pierwszym krokiem jest lekarz rodzinny, który w razie potrzeby skieruje do poradni chirurgii naczyniowej lub do poradni zajmującej się stopą cukrzycową. Gdy rana wygląda jak strupek, guzek lub owrzodzenie na skórze narażonej na słońce, krwawi albo wraca w tym samym miejscu, trzeba ją pokazać lekarzowi, który oceni ją w dermatoskopie i w razie potrzeby pobierze wycinek do badania histopatologicznego.

Podsumowanie

Rana, która się nie goi, nie zmniejsza się z tygodnia na tydzień: pokrywa się strupem, który wraca, krwawi przy dotyku, sączy się albo zamienia w owrzodzenie z twardym, uniesionym brzegiem. Najczęściej przyczyną jest zakażenie, niewydolność żył, cukrzyca, ucisk lub rozdrapywanie, i wtedy pomoc zaczyna się u lekarza rodzinnego. Ranę, która nie goi się dłużej niż 4 tygodnie, krwawi, rośnie albo powstała w starej bliźnie, trzeba jednak pokazać lekarzowi, bo tak może wyglądać rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy lub czerniak bezbarwnikowy. O rozpoznaniu decyduje dermatoskopia i badanie histopatologiczne wycinka, a nie kolejna maść.